老年房間隔缺損的介入治療

周陵 謝渡江 李小波

房間隔缺損(ASD)是常見的先天性心臟病之一，約占先天性心臟病的10%，分為繼發(fā)孔型、原發(fā)孔型和靜脈竇型。外科手術(shù)關(guān)閉ASD是標(biāo)準(zhǔn)治療方法，尤其是原發(fā)孔型ASD。近40年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療繼發(fā)孔型ASD成為安全有效的手段。研究顯示介入治療兒童和成年ASD有良好的中遠(yuǎn)期療效。由于多數(shù)先天性心臟病在青少年和成年早期已經(jīng)治療，老年時(shí)期未治療的先天性心臟病以ASD為主。然而老年ASD患者由于自身情況的復(fù)雜性，老年期經(jīng)導(dǎo)管介入關(guān)閉ASD具有特殊的挑戰(zhàn)。

1 老年ASD的臨床特點(diǎn)

老年ASD多因以下2種情況存在:前期已發(fā)現(xiàn)ASD但未處理和新發(fā)現(xiàn)的 ASD。在青少年時(shí)期，ASD多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，隨病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)易疲勞、心悸及勞力性呼吸困難。這些癥狀隨年齡增加而加重，與右心重構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)惡化相關(guān)，部分由于左心室舒張功能障礙所致。長(zhǎng)期的左向右分流使右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心衰竭，肺動(dòng)脈高壓，而右心房擴(kuò)大可引起房性心律失常如心房顫動(dòng)，如果進(jìn)一步出現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、Eisenmanger綜合征，則是關(guān)閉ASD的禁忌。ASD患者除了ASD大小，年齡、女性也是肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素，中重度肺動(dòng)脈高壓明顯以老年患者多見［1］。老年ASD與年輕患者相比，具有明顯不同的病理生理特點(diǎn)。老年患者由于衰老、合并動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等，左室舒張期順應(yīng)性減退，充盈壓升高，既可加重左向右分流，也可能導(dǎo)致ASD關(guān)閉后臨床狀況惡化，因?yàn)锳SD的存在減少了左心室充盈，關(guān)閉后這種效應(yīng)消失，使左室充盈壓驟然升高，出現(xiàn)左心衰、肺水腫等［2］。

2 介入治療的指征

2008年 ACC/AHA成人先天性心臟病實(shí)踐指南要求ASD應(yīng)盡早關(guān)閉，沒有年齡上限，對(duì)于有指征的患者是ⅠA類推薦［3］。盡管任何年齡段關(guān)閉ASD都可獲益，但最佳收益則是功能損害少、肺動(dòng)脈壓力升高幅度低的患者。考慮到ASD導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能隨年齡增長(zhǎng)而持續(xù)發(fā)展惡化，提倡盡早關(guān)閉，即使在老年患者［4］。盡早關(guān)閉 ASD可以消除隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥如肺動(dòng)脈高壓、房性心律失常、右心衰竭及血栓栓塞。

2.1 介入治療ASD的適應(yīng)證(1)直徑 ＜36 mm的繼發(fā)孔型ASD。(2)右心容量負(fù)荷增加的證據(jù)如右房、右室擴(kuò)大(心臟超聲、MRI、CT)及肺動(dòng)脈高壓或心導(dǎo)管檢查Qp/Qs＞1.5。(3)缺損距冠狀竇、二尖瓣、腔靜脈及肺靜脈距離＞5 mm。(4)合并可行介入治療的其他先天性心臟病。(5)不管缺損大小及有無(wú)癥狀，存在矛盾栓塞的證據(jù)

2.2 介入治療ASD的禁忌證(1)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，Qp/Qs＜0.7，肺血管阻力＞ 7woods。(2)經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前處理，左心系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)明顯改善。(3)原發(fā)孔型和靜脈竇型 ASD。(4)合并不能介入治療的其他結(jié)構(gòu)性心臟病。(5)心腔內(nèi)血栓。

3 介入治療的療效

迄今為止，有關(guān)老年ASD介入治療的資料很少且有爭(zhēng)議，涉及到右心是否回縮和癥狀改善等遠(yuǎn)期療效。早期的資料顯示外科手術(shù)關(guān)閉中老年ASD，可能伴隨心衰、卒中、房性心律失常等問題，因而對(duì)于無(wú)癥狀的成人ASD患者是否需要關(guān)閉是有爭(zhēng)議的［5］。關(guān)鍵在于相關(guān)的研究資料不能滿足現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的要求，迄今為止也還存在這個(gè)問題。隨著臨床研究和實(shí)踐的進(jìn)展，更多的資料表明，不管有無(wú)癥狀，中老年ASD應(yīng)當(dāng)及時(shí)關(guān)閉。未處理的ASD自然病程常縮短預(yù)期壽命，同時(shí)癥狀逐漸進(jìn)展，30%的患者在30歲時(shí)，75%在50歲時(shí)出現(xiàn)勞力性呼吸困難。在年輕患者，關(guān)閉ASD使右心重構(gòu)改善，肺動(dòng)脈壓力下降，臨床癥狀也減輕甚至消失，這些效應(yīng)即刻就可出現(xiàn)，但老年患者右室回縮較遲，多在術(shù)后6周以后，顯示年輕患者和老年患者時(shí)間效應(yīng)的差異［6］。Swan 等［7］回顧分析了早期行ASD介入封堵治療的臨床資料，比較了老年患者和＜60歲患者的介入治療結(jié)果。老年患者占所有ASD介入治療的27%，其基線右室收縮壓更高，NYHA分級(jí)更差。2組ASD大小和手術(shù)操作時(shí)間無(wú)差異，封堵治療有效降低了右室收縮壓和右室大小，2組下降的程度相似，但術(shù)后老年組的右室收縮壓仍然高于＜60歲組。盡管老年患者合并癥如冠心病、高血壓等增多，但2組手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥無(wú)差別。初步的資料顯示老年患者行ASD介入封堵是安全有效的。在較大的一項(xiàng)研究中，96例老年ASD患者行介入封堵治療，隨訪顯示患者癥狀減輕(NYHA分級(jí)改善)，運(yùn)動(dòng)能力改善(心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰值氧耗量增加1～2 ml/(kg·min)，Qp/Qs＞2的患者改善更明顯，同時(shí)擴(kuò)張的右室明顯縮小［8］。Khan 等［6］成功封堵23例老年ASD患者并隨訪1年，NYHA分級(jí)改善，6 min步行距離延長(zhǎng)94 m，生活質(zhì)量問卷調(diào)查精神和體格評(píng)分均明顯提高。超聲心動(dòng)圖提示右室內(nèi)徑較前縮小，左室內(nèi)徑增加，左室射血分?jǐn)?shù)改善;左室功能改善源于左室充盈增加，并早于右室縮小，因而可能不依賴于右室重構(gòu)的影響。Altindag等［9］觀察 ＞40歲ASD患者介入治療結(jié)果，不管術(shù)前年齡大小，幾乎所有患者右室縮小、NYHA分級(jí)提高、肺動(dòng)脈壓下降，提示年齡不是決定療效的主要因素。上述研究顯示，老年ASD患者行介入治療可以獲益，伴隨心臟結(jié)構(gòu)和功能改善，生活質(zhì)量提高。

4 介入治療與外科手術(shù)的比較

外科關(guān)閉ASD已有數(shù)十年的經(jīng)歷，大量研究比較了2種治療方法的優(yōu)劣。Du等［10］比較了外科和介入關(guān)閉ASD的多中心結(jié)果，兩者的成功率無(wú)差異，皆無(wú)死亡，介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，而外科手術(shù)為24%，同時(shí)外科手術(shù)的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于介入治療。更早期的研究中，＞60歲患者外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為24%，手術(shù)死亡率為6%［11］。由于外科手術(shù)存在相關(guān)并發(fā)癥的增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)等缺點(diǎn)，隨著介入治療器材的改進(jìn)完善以及介入技術(shù)的進(jìn)步，介入治療已成為繼發(fā)孔型ASD的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，尤其在老年單純ASD患者。

和外科手術(shù)相比，介入治療老年ASD的優(yōu)越性更明顯:(1)NYHA分級(jí)、呼吸困難評(píng)分改善更快，可能與介入手術(shù)后恢復(fù)快，外科心臟切口、心肺旁路的并發(fā)癥減少等有關(guān)。(2)左右心室的心肌做功指數(shù)改善，尤其右室，而外科術(shù)后改善甚微，源于心肺旁路損害右室功能。(3)其他方面獲益，如住院及恢復(fù)時(shí)間短產(chǎn)生的社會(huì)效益、患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)減輕等。

5 面臨的問題

目前主張盡早關(guān)閉老年ASD，適合的患者盡可能采用介入療法。但由于老年患者生理狀況的復(fù)雜性，臨床實(shí)踐中仍有些問題需要解決。介入治療阻斷了左向右分流，有可能導(dǎo)致部分老年患者左房壓力升高，左心功能不全甚至肺水腫，原因在于潛在的左室順應(yīng)性減退。對(duì)于術(shù)前左房壓力＞15 mmHg的患者應(yīng)慎重，可先行試封堵，觀察肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)的變化，若 PCWP升高＞5 mmHg，應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)睦驍U(kuò)血管等抗心力衰竭措施后再行封堵，也可以采用帶孔的封堵器治療［12］。關(guān)鍵在于術(shù)前制定合理的治療方案，術(shù)中謹(jǐn)慎處置，嚴(yán)密觀察。長(zhǎng)時(shí)間心房水平的左向右分流導(dǎo)致右房重構(gòu)，可出現(xiàn)房性心律失常，而衰老則加速這個(gè)進(jìn)程。介入治療能否減少已存在的心律失常尚不明確，但值得注意的，Jategaonkar等［8］發(fā)現(xiàn)20%(16/88)的老年 ASD患者介入術(shù)后3月內(nèi)新發(fā)心房顫動(dòng)，因此術(shù)后房性心律失常的增加值得臨床關(guān)注。老年患者合并癥多，如合并冠心病、瓣膜病等，具體的治療方案應(yīng)結(jié)合病變類型、患者意愿而定。最后，目前還沒有多中心隨機(jī)對(duì)照研究比較ASD經(jīng)導(dǎo)管介入治療和單純藥物治療，主要基于倫理問題及介入治療已獲得的益處，但我們?nèi)云诖C醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步闡明老年ASD介入治療的獲益。

經(jīng)導(dǎo)管介入治療繼發(fā)孔型ASD已成為標(biāo)準(zhǔn)療法，即使在＞60歲的老年患者，也是安全有效的治療手段，可以逆轉(zhuǎn)右室重構(gòu)，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量。由于老年患者獨(dú)有的生理及臨床復(fù)雜性，臨床實(shí)踐中應(yīng)該區(qū)別對(duì)待，制定合理的治療方案，減少出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

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