老年冠心病的介入治療

陳漫天 沈成興

冠心病是威脅老年人生命的主要疾病，如何提高老年人的生存率、改善生活質量，是老齡化社會所面臨的挑戰。目前，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)在老年冠心病患者中的應用越來越普遍，微創是其最大的優點。本文簡要闡述了老年人冠心病的特點及介入治療注意點。

1 老年患者冠脈介入治療的臨床特點及整體評價

老年冠心病患者的冠狀動脈迂曲、成角、鈣化，病變程度重;復雜病變多;彌漫病變多，常為多支、多處復雜病變;左主干病變、慢性閉塞病變多見;陳舊性心肌梗死多，左室功能受累多。使介入治療手術難度及風險增大，術中并發癥的發生率高。

老年冠心病患者的臨床處理相對較復雜:初發病中急性冠脈綜合征(ACS)較多、從發病至就診的間隔較長;尤其是≥80歲患者，常因多種疾病并存而導致治療矛盾，影響臨床決策;起病隱匿，常無明顯誘因;臨床表現常不典型，心電圖經常不能明確診斷。

在ACS研究-NRMI研究中，＜65歲組的ACS病人77%以胸痛為發病癥狀，而 ＞85歲組的僅有40%表現胸痛。其他不典型癥狀包括氣短(49%)，大汗(26%)，惡心、嘔吐(19%)等［1］。由此造成 NRMI研究中的老年人群中僅有一半的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的病人被診斷出。Framingham的研究同樣提示無癥狀性心肌梗死(心梗)或心梗誤診的發生在老年人中更為常見。在整個人群中無癥狀的或誤診的心梗者可達25%，在＞80歲中可高達60%。老年人的ACS常常伴發于其他急癥，或加重合并癥病情，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、暈厥等。

老年患者多有陳舊性心梗和(或)腦梗死病史。不穩定型心絞痛和嚴重心絞痛多，女性比例增大。由于常常合并有糖尿病，無癥狀性心肌缺血也很多。這類患者對大面積心梗的耐受力更差，易并發泵衰竭、嚴重心律失常，病死率明顯增高。對冠脈介入操作耐受性較年輕患者差，PCI時病情變化更難以預測。另外，這群患者介入治療的并發癥的發生率也隨年齡的增長而增加。如再發心梗、出血、心功能不全等。需輸血的人數隨年齡的增加而增加，尤其在≥85歲PCI術后的輸血人數明顯增加。

2 老年患者冠脈介入治療的適用范圍及策略選擇

總的來講，介入治療的適應證對年齡并無嚴格限制或規定，高齡本身并不是PCI的絕對禁忌證，但是高齡對PCI的風險和效果不容忽視。

2.1 老年患者的介入治療 在老齡介入治療的慢性缺血性心臟病患者中，與年輕患者相比，＞75歲冠心病患者病情相對復雜，多支血管病變多見，如APPROCH試驗中高齡患者3支病變發生率高達＞60%。高齡冠心病患者介入治療相對困難，圍手術期并發癥增加，尤其是長期雙重抗血小板治療更易增加出血危險。對于多支血管病變的穩定型心絞痛患者，PCI治療5年隨訪有較低的病死率，但不優于單純藥物組。2002年美國心臟協會國家心血管數據登記處數據顯示，8828例平均年齡84歲老年PCI(75%支架)的成功率達93%，住院病死率為3.8%。更多近年來的多項研究顯示，≥80歲的老年患者PCI的成功率＞90%，已與非老年患者基本相當。

研究表明［2-3］，≥80 歲的患者支架術的成功率和再狹窄率與＜80歲的患者無顯著差異，這說明老年患者能從支架治療中獲益。

2.2 老年急性心梗(AMI)介入治療和溶栓治療及搭橋術的效果比較 對心血管疾病合作項目的數據庫中接受再灌注治療的20683例患者分析顯示，老年人接受直接PCI治療比溶栓治療者的近期和遠期預后好。

荷蘭 ZWOLLEMI研究顯示，＞75歲的AMI患者直接PCI明顯優于溶栓治療，直接 PCI的30 d(4%比29%)和1年(13%比44%)的心血管事件(死亡、再梗死與卒中)發生率顯著低于溶栓治療［4］。在心梗病人的直接血管成形術(PAMI)研究中，≥65歲老年人PCI比溶栓治療者再發心肌梗死和病死率更低。來自全美心梗調查的觀察性數據表明，直接PCI比溶栓治療的預后更好;在＞75歲病人中，t-PA治療組病死率是16.5%，PCI組為14.4%。PCAT-2研究者薈萃分析1990～2002年22個STEMI溶栓和 PCI療效的臨床試驗，PCI降低老年人(≥65歲，2952例)30 d病死率，尤其是對于時間延遲＜2 h的患者;亞組分析顯示PCI降低絕對病死率的程度隨患者年齡增加而增加(＜65歲 1%;≥85歲6.9%)。

PCI和溶栓治療隨機對照試驗的匯總分析顯示，PCI有降低病死率的優勢，腦部并發癥的發生率較低，直接PCI治療AMI的臨床效果和遠期預后可能優于溶栓治療。

最近發表的一項比較內科介入和外科搭橋相比的研究提示對外科手術高風險的患者PCI可明顯增加此類患者的獲益［5］。

2.3 老年冠心病患者介入治療的策略探討

2.3.1 藥物洗脫支架(DES)或金屬裸支架(BMS):Groeneveld 等［6］2008年在JACC發表了對2003年4月至12月76525例植入DES以及與DES匹配的植入BMS 76525例患者的薈萃分析，結果表明DES使患者的死亡率進一步降低，與同期BMS比較風險比(HR)為 0.83(95%CI:0.81～ 0.86)，使 PCI術后2年血管再通手術減少并降低AMI患者的住院率。Douglas PS等研究表明，DES組與BMS組比較，死亡率更低，心梗更少，血運重建略少，卒中或出血無差異。提示DES用于老年患者比BMS有更好的臨床療效，不增加出血或卒中。

Tracy等［7］2012 年最新發表的來自471006例接受PCI且年齡≥65歲的患者的數據分析。年齡≥85歲的患者PCI的比例升高，但在這個年齡組中DES的使用率降低最多。與BMS相比較，DES與較低的死亡率相關。DES校正后的心肌梗死再住院風險比顯著較低，獲益隨年齡的增長而增加。DES與BMS的出血風險相似，DES在＞85歲的患者中相對BMS有治療獲益且并不增加出血風險。

2.3.2 完全血運重建或部分血運重建:盡管高齡患者一般臨床狀況和血管病變復雜，手術風險增加，但是采取適當的治療策略，并進行充分的術前準備，介入治療多支血管病變是合理并可以接受的。患者日常活動量、活動需求以及一般狀況和精神狀況都將影響治療策略的選擇。

完全血運重建指所有病變血管進行功能性重建，可達到心肌缺血完全正常化。部分血管重建指僅處理缺血相關血管。由于老年人合并慢性病較多，手術耐受較差，對于這一特殊人群，治療的最主要目的是改善臨床癥狀及生活質量，因此治療過程應盡量簡單化，盡可能采取簡單操作，安全第一。老年冠心病患者行PCI時，主要治療引起大面積心肌缺血的“罪犯”病變，而不一定強調完全血管化，采用不完全血運重建可改善心肌缺血癥狀使患者獲益［8］。因此，對于多支血管病變高齡冠心病患者，制定治療方案時要從安全性角度出發。對多支血管病變，完全血管化及部分血管化介入治療近期臨床事件發生相當接近。

PCI術后，老年冠心病患者須堅持藥物治療，即使是不完全血運重建，如能配合積極的藥物治療，多數患者仍能保持良好的生活質量。在急性期高齡患者中，部分血管重建介入不失為一種較好的選擇。

3 老年患者冠脈介入治療的注意事項

3.1 預防對比劑腎病 對比劑腎病是高齡冠心病患者介入術后最常見的并發癥，發生率高達10%［9］。高齡是對比劑腎病的危險因素，而老年患者常合并腎功能異常、高血壓、糖尿病或腎動脈狹窄等危險因素，進而促進對比劑腎病的發生。PCI術前準確評估腎功能，術前、術后給予積極有效的水化治療，選擇等滲造影劑，盡量減少術中造影劑用量，對于對比劑腎病的預防具有重要意義。

3.2 抗血小板治療 老年患者高凝狀態多見。老年患者出血事件增加或因其他疾病須停用抗栓藥，可致血栓風險增加，故須在術前準確評估患者生存預期、出血風險/支架血栓風險比，慎重選擇支架種類。對于置入DES的老年冠心病患者，須維持12月氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治療，以避免支架內血栓形成。在老年亞組病人中使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是有優勢的，應當首先考慮。已有證據說明在除外腎功能不全，在介入病人中獲益明顯。

3.3 抗凝治療 普通肝素根據體質量計算用量，老年人身體組織成分和蛋白質水平的改變往往造成肝素用量的過度，研究證實老年人使用肝素后其APTT較高，有較多的合并和肝素相關的出血。老年人使用低分子肝素，其主要通過腎臟排泄，血中抗Xa水平也較高。

FRAXIS研究中普通肝素和速碧林在不同年齡的有效性沒有差異。在AtoZ研究中，無論是使用克賽還是普通肝素，＜65歲和＞65歲的均有相似的心血管事件。ESSENCE研究中＞65歲患者使用克賽較年輕人有更大益處。6個臨床試驗的薈萃分析:在ACS的早期使用克賽將優于普通肝素降低30 d的病死率和MI發生率，但沒有年齡亞組的分析。

出血的發生在老年人群趨向增加，這和聯用抗栓藥物種類的數量有關。應根據患者腎功能調整低分子量肝素、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑用量，避免過度使用抗栓藥物誘發出血。

3.4 重視調脂等綜合治療 使用他汀類藥物調脂達標對老年人同樣重要。應長期使用他汀類藥物調脂達標，可穩定動脈粥樣硬化斑塊、減少心血管事件及相關的死亡。β受體阻滯劑可降低老年冠心病患者死亡率和心血管事件并緩解心絞痛癥狀，在無禁忌證時提倡積極使用，把患者心率控制在60次/min左右，甚至50～55次/min。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可降低老年冠心病(尤其是心功能受損)患者的死亡率、減少心血管事件，如無禁忌證也應積極使用。抗血小板、他汀、β受體阻滯劑，加或不加ACEI/ARB構成了冠心病最佳藥物治療的核心。

硝酸酯類藥物有效緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血，對改善老年患者的生活質量具有重要價值。在老年人中，肝臟代謝減弱，會使硝酸酯類藥物體內蓄積增加，因此應用硝酸酯類藥物要減少劑量。此外，積極控制血糖和血壓對改善老年冠心病患者預后均有重要意義。

4 老年患者冠脈介入治療的預后及展望

健康相關的生活質量(health-realated quality of life，HRQoL)是評價術后生活質量的重要指標之一。在對624例行介入治療的患者調查后發現，＞80歲的老年患者自覺健康狀況恢復程度明顯超過較年輕的患者［10］。在目前的臨床實踐中，≤65歲的NSTEACS患者住院的死亡可能性是1%，但≥85歲患者住院死亡上升到10%。在醫院生存者，出院后30 d至1年的危險性仍然是很高的。根據GRACE研究，1年的死亡率在75～84歲者為15%，≥85歲為25%。除此之外，老年病人更多的合并有其他疾病，如COPD、CKD、腦血管疾病等，這些也是影響死亡率的因素。這樣，在≥75歲者，1年的死亡率5人中有1人，在≥85歲的患者至少4人中有1人。因而出院后的繼續治療仍是很有必要的。目前，只有少數研究描述了老年患者的治療效果，其他一些研究仍除外老年患者。未來，前瞻性研究應該根據發病情況成比例地納入老年患者，以評估治療的風險和獲益。各項臨床研究均應該根據年齡進行亞組分析。與老年人相關的特定因素，如生活質量、生理功能、自主能力等均應該考慮。此外，醫生應該了解老年患者的一些特殊狀況，如脆弱、認知障礙等，可影響治療目標和治療結果。通過努力，老年冠心病介入治療的風險可最小化。

［1］Fazel R，Krumholz HM，Bates ER，et al.National Registry of Myocardial Infarction(NRMI)Investigators.Choice of reperfusion strategy at hospitals with primary percutaneous coronary intervention:a National Registry of Myocardial Infarction analysis［J］.Circulation，2009，120(24):2455-2461.

［2］Batchelor WB，Anstrom KJ，Muhlbaier LH，et al.Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions:results in 7472 octogenarians.National Cardiovascular Network Collaboration［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36(3):723-730.

［3］Taira DA，BerezinR，Chauhan MS，et al.Percutaneous coronary revascularization in elderly patients:impact on functional status and quality of life［J］.Ann Intern Med，2000，132(12):955-958.

［4］Rasoul S，Ottervanger JP，de Boer MJ，et al.Zwolle Myocardial Infarction Study Group.Primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction:from clinical trial to clinical practice［J］.Int J Cardiol，2009，134(1):104-109.

［5］Gunn J，Kuttila K，Vasques F，et al.Comparison of results of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in Octogenarians［J］.Am J Cardiol，2012.［Epub ahead of print］

［6］Groeneveld PW，Matta MA，Greenhut AP，at al.Drug-eluting compared with bare-metal coronary stents among elderly patients［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(21):2017-2024.

［7］Tracy Y，Wang MD，Frederick A，et al.Percutaneous coronary intervention and drug-eluting stent use among patients＞85 years of age in the United States［J］.J Am Coll Cardi-ol，2012，59(2):105-112.

［8］Marcolino MS，Simsek C，de Boer，et al.Short-and long-term outcomes in octogenarians undergoing percutaneous coronary intervention with stenting［J］.Euro Intervention，2012.［Epub ahead of print］

［9］趙文淑，李奎寶，張媛，等.超高齡急性肌梗死患者住院病死率及相關因素分析［J］.中華內科雜志，2011，50(12):1023-1025.

［10］Li RJ，Yan BP，Yan MD，et al.Quality of life after percutaneous coronary intervention in the elderly with acute coronary syndrome International［J］.Journal of Cardiology，2012，155(1):90-96.