Vancouver B型股骨假體周圍骨折的處理(附9例報(bào)告)

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng)257034)

隨著人口老齡化及健康理念的增強(qiáng)，髖關(guān)節(jié)置換數(shù)量不斷增加，術(shù)后股骨假體周圍骨折(PFF)的發(fā)生率也顯著增加，且伴隨著很高的致殘率和病死率［1］。臨床上最為多見的PFF是Vancouver B型骨折，此型骨折也是臨床治療的難點(diǎn)［2］。2006年5月～2010年9月，我院共收治人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B型PFF患者9例，均行手術(shù)治療，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組PFF患者9例，男3例，女6例;年齡64～83歲，平均73.5歲;骨折位于左髖4例，右髖5例。其中8例為行走不穩(wěn)摔倒所致，1例在扭轉(zhuǎn)患側(cè)肢體時(shí)發(fā)生骨折。采用Vancouver分型，B1型5例、B2型3例、B3型1例。9例均為初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生骨折，其中生物型股骨假體5例，骨水泥型股骨假體4例。

1.2 手術(shù)方法 Vancouver B1型骨折，假體穩(wěn)定，單純行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)入路采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，分別采取鎖定鋼板結(jié)合鋼纜固定1例，鎖定鋼板結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定2例，形狀記憶合金環(huán)抱器結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定2例。其中2例骨折斷端有部分骨缺損，給予同種異體松質(zhì)骨骨粒填塞植骨。Vancouver B2、B3型骨折，假體不穩(wěn)定，手術(shù)入路采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，根據(jù)需要向股骨中、下段延伸，充分暴露骨折端。本組B2型骨折，生物型股骨加長(zhǎng)柄翻修2例，采用鎖定鋼板結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定，松質(zhì)骨骨粒髓內(nèi)打壓植骨;骨水泥型加長(zhǎng)柄翻修1例，采用形狀記憶合金環(huán)抱器結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定，松質(zhì)骨骨粒髓內(nèi)打壓植骨。B3型骨折，生物型加長(zhǎng)柄翻修1例，并采用多股鋼絲捆扎異體皮質(zhì)骨板并松質(zhì)骨骨粒髓腔內(nèi)打壓植骨。懷疑感染者，可進(jìn)行術(shù)中組織冰凍切片分析確定。本組無(wú)感染病例。

1.3 術(shù)后康復(fù)及療效觀察方法 患者術(shù)后早期臥床休息，進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。6～8周后扶雙拐下地部分負(fù)重，X線攝片顯示骨折線消失或者近似消失證實(shí)骨折愈合后方可完全負(fù)重。采用Harris評(píng)分，從關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度及畸形三個(gè)方面對(duì)手術(shù)前后患髖功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪13～27個(gè)月，平均17個(gè)月。本組中8例達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，患肢恢復(fù)行走功能(1例B3型骨折患者需扶單拐行走)，未出現(xiàn)假體松動(dòng)、感染等并發(fā)癥;術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分0分，術(shù)后Harris評(píng)分平均提高至76分。1例Vancouver B1型骨折術(shù)后8個(gè)月骨折未愈合，骨折斷端骨吸收，鎖定鋼板結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定失效，假體松動(dòng)，給予更換內(nèi)固定，斷端髂骨植骨并行生物型股骨長(zhǎng)柄假體翻修術(shù)后治愈。

3 討論

目前，PFF最常用的分型方法是Vancouver分型，該分型綜合了處理該類骨折必須考慮的三大要素:骨折位置、假體穩(wěn)定性及周圍骨干質(zhì)量。Brady等［3］將B型骨折分為三型，即B1型(假體穩(wěn)定)、B2型(股骨質(zhì)量可，假體松動(dòng))、B3型(股骨有嚴(yán)重的骨量丟失并假體松動(dòng))。根據(jù)骨折的Vancouver分型及假體的穩(wěn)定性決定臨床治療方式己成共識(shí)［4，5］。Lindahl等［6］報(bào)道，B1 型骨折治療失敗率高于B2、B3型骨折(高達(dá)30% ～75%)。本組1例B1型骨折未愈合，再次行股骨假體翻修術(shù)后治愈，仔細(xì)分析原因，考慮為分型診斷錯(cuò)誤所致。

B1型骨折，假體穩(wěn)定，單純行切開復(fù)位內(nèi)固定是有效的治療方法。可采用鎖定鋼板或形狀記憶合金環(huán)抱器結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定治療，效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用一種內(nèi)固定。鎖定鋼板結(jié)合鋼絲固定，骨折遠(yuǎn)端雙層皮質(zhì)骨螺釘固定，近端假體周圍骨質(zhì)通過(guò)單皮質(zhì)鎖定螺釘固定后再用鋼絲加強(qiáng)固定。形狀記憶環(huán)抱器根據(jù)長(zhǎng)度、寬度、鋸齒臂數(shù)目有不同的規(guī)格，適用于不同的骨折部位。其優(yōu)點(diǎn)為彈性模量低，應(yīng)力遮擋小，有利于骨痂的生長(zhǎng);對(duì)髓腔和骨膜血供干擾小;持續(xù)收縮固定可靠，結(jié)合鋼絲環(huán)扎可消除斷端間剪力和扭轉(zhuǎn)力，臨床使用取得了滿意的效果。

B2型骨折出現(xiàn)假體松動(dòng)，必須翻修。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)取出舊假體和骨水泥，盡可能保留骨量，并盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定。應(yīng)用鎖定鋼板和(或)異體皮質(zhì)骨板結(jié)合鋼絲捆扎固定。假體長(zhǎng)度對(duì)于遠(yuǎn)端髓腔的穩(wěn)定性至關(guān)重要，遠(yuǎn)端應(yīng)跨過(guò)骨折線超過(guò)2倍股骨直徑以避免應(yīng)力集中。股骨生物型長(zhǎng)柄遠(yuǎn)端固定型假體具有穩(wěn)定遠(yuǎn)端髓腔和固定骨折的作用，翻修的并發(fā)癥較骨水泥型少，是目前行B2型骨折翻修術(shù)的首選［7］。但對(duì)于局部骨量下降如高齡老人、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者須選用骨水泥型假體。骨水泥型假體可獲得即時(shí)固定，使骨折塊黏附于假體周圍，固定較生物型相對(duì)可靠。用骨水泥前須使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，以避免骨水泥滲入骨折線影響骨折愈合。骨折類型不復(fù)雜的骨水泥型假體在骨水泥并不能全部取出時(shí)，翻修可再選用骨水泥型假體［8］。

B3型骨折，假體松動(dòng)伴有嚴(yán)重骨缺損。除了翻修，還要充分考慮對(duì)假體周圍骨缺損的處理。缺損范圍較小時(shí)，可以行同種異體松質(zhì)骨骨粒髓內(nèi)打壓植骨，既增加了骨量，也進(jìn)一步穩(wěn)定了假體。嚴(yán)重的骨缺損，缺損范圍較大時(shí)，應(yīng)考慮行缺損區(qū)結(jié)構(gòu)性植骨。同種異體皮質(zhì)骨板能起到生物型鋼板的作用，可以填充骨缺損，恢復(fù)股骨完整性，其彈性模量及強(qiáng)度與宿主骨接近，應(yīng)力遮擋小，并且異體骨含有促進(jìn)骨折愈合的生長(zhǎng)因子，免疫反應(yīng)小，能促進(jìn)骨折愈合，增加骨量及強(qiáng)度，治療結(jié)果滿意［9］。異體皮質(zhì)骨板可以在術(shù)中根據(jù)股骨的形態(tài)切割、打磨使其貼合更緊密，植入后4～6個(gè)月其強(qiáng)度降低，但此時(shí)骨折己基本愈合。其缺點(diǎn)是剝離較廣泛，理論上要影響骨的血供，但臨床上并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨愈合明顯延遲［10］。單側(cè)或雙側(cè)異體皮質(zhì)骨板多股捆綁帶環(huán)扎，或者與鋼板聯(lián)合使用固定，既可保障骨折初期穩(wěn)定性，達(dá)到一定的機(jī)械強(qiáng)度，又可防止異體皮質(zhì)骨骨折。目前，采用生物型長(zhǎng)柄假體結(jié)合同種異體皮質(zhì)骨板、髓內(nèi)打壓植骨是目前常用的方法。

綜上所述，正確掌握PFF治療原則，尤其是Vancouver B型股骨假體周圍骨折的分型，準(zhǔn)確判斷股骨假體穩(wěn)定性并選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定或翻修手術(shù)，是獲得可靠治療效果的保證。

［1］Leonardsson O，Rogmark C，Karrholm J，etal.Outcome after primary and secondary replacement for subcapital fracture of the hip in 10 264 patients［J］.JBone Joint Surg(Br)，2009，91(5):595-600.

［2］Lindahl H，Garellick G，Regnér H，et al.Three hundred and twenty one periprosthetic femoral fractures［J］.JBone Joint Surg(Am)，2006，88(6):1215-1222.

［3］Brady OH，Garbuz DS，MasriBA，etal.The reliability and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacement［J］.JArthrop，2000，15(1):59-62.

［4］Hou Z，Moore B，Bowen TR，et al.Treatment of interprosthetic fractures of the femur［J］.JTrauma，2011，71(6):1715-1719.

［5］Zuurmond RG，Pilot P，Verburg AD.Retrograde bridging nailing of periprosthetic femoral fractures［J］.Injury，2007，15(2):597-603.

［6］Lindahl H，Malchau H，Oden A，etal.Risk factors for failure after treatment of a periprosthetic fracture of the femur［J］.JBone Joint Surg(B)，2006，88(1):36-38.

［7］Springer BD，Berry DJ，Lewallen DG.Treatment of periprosthetic femoral fracture following total hip arthroplasty with femoral component revision［J］.JBone Joint Surg(Am)，2003，85(11):2156-2162.

［8］Ko PS，Lam Jj，Tio MK，et al.Distal fixation with Wagner revision stem in treating Vancouver type B2 periprosthetic femur fractures in geriatric patients［J］.JArthrop，2003，18(4):446.

［9］Haddad FS，Duncan CP，Berry DJ，et al.Periprosthetic femoral fractures around well-fixed implants:Use cortical onlay allografts with or without a plate［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(6):945.

［10］Wilson D，F(xiàn)rei H，Masri BA，et al.A biomechanical study comparing cortical onlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures［J］.Clin Biom，2005，20(1):70-76.