髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折的手術治療

(武警山東總隊醫院，濟南250014)

髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折為高能量損傷，致殘率高。有效恢復髖關節頭、臼的解剖關系并牢固固定，是髖關節功能恢復的關鍵［1，2］。2001年10月～2010年12月，我院采用切開復位內固定治療髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折12例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折12例，男10例，女2例;年齡35～58歲，平均45歲。致傷原因:車禍傷11例，高處墜落1例;合并坐骨神經損傷2例，多發肋骨骨折、血氣胸3例，脾破裂1例，股骨干骨折1例。髖關節CT掃描及CT三維重建顯示，后壁骨折塊移位均＞5 mm，其中移位＞10 mm者4例;合并股骨頭骨折1例，髖臼內存有破碎骨塊3例;受傷至手術時間3～14 d，平均5 d。

1.2 方法

1.2.1 術前處理方法 入院后，首先處理可能危及生命的合并傷，并行髖關節脫位閉合復位、脛骨結節骨牽引;根據髖關節CT掃描及CT三維重建結果，確定手術方案及內固定方式。

1.2.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，患者取側臥位。采用Kocher-Langenbeck切口，分離皮下組織，切斷梨狀肌、上下孖肌;顯露坐骨神經，并用橡皮片牽引;對2例坐骨神經損傷者，行神經探查松解術;術中發現坐骨神經均連續，但有明顯挫傷。探查髖關節腔，取出破碎骨折塊;清除股骨頭圓韌帶后，復位髖關節;復位髖臼后壁骨折塊，采用髖臼重建鋼板或螺絲釘固定。合并股骨頭骨折者，行股骨頭骨折加壓螺釘固定;對合并髖臼后壁壓縮骨折者，復位骨折后行松質骨植骨，并用加壓螺釘固定。

1.2.3 術后處理方法 術后患者行持續脛骨結節骨牽引6～12周，牽引期間行股四頭肌舒縮功能鍛煉;12周后拆除牽引，在床上行髖、膝關節功能鍛煉;根據髖臼骨折粉碎及固定牢固情況，6個月開始扶雙拐部分負重活動。

2 結果

本組12例，手術時間(90±10)min，術中出血量(800±200)mL。術后隨訪1～6 a，參照美國矯形外科研究院的髖關節功能評估標準［1，3］:①優:無疼痛、步態正常、關節活動范圍＞75%，X線示無明顯關節炎改變或輕微關節間隙狹窄及硬化;②良:輕微疼痛、步態正常、關節活動范圍＞50%，X線示關節硬化、關節間隙狹窄、有骨贅形成;③可:有中度疼痛、輕微跛行、關節活動范圍＜正常50%，X線片有明顯關節間隙狹窄、關節面硬化和骨贅形成;④差:明顯疼痛、跛行、關節僵硬并畸形、X線片有明顯關節炎改變或髖關節畸形。本組療效為優10例、良2例。

3 討論

3.1 損傷機制 髖關節屬杵臼關節，由股骨頭和髖臼形成。其形態特點是臼深，幾乎容納股骨頭的2/3;關節囊堅韌厚實，周圍有強大的肌肉覆蓋;因而具有較強的穩定性，只有在強大暴力作用才會發生骨折和脫位。外傷暴力作用股骨轉子部，經股骨頸、股骨頭傳至髖臼，據股骨頭所處的不同位置可發生不同類型的骨折和脫位。當股骨頭處于內旋位時，可致髖關節后脫位并髖臼后壁骨折;部分可合并股骨頭骨折及坐骨神經損傷，神經損傷多為鈍挫傷。在髖關節復位、髖臼骨折復位固定，神經壓迫解除后，神經功能多數可逐步恢復。髖臼后壁骨折合并髖關節后脫位具有以下典型的特征:①通常屈膝位膝前撞擊所致，常合并膝關節損傷;②髖關節后脫位常見于髖臼后壁骨折，幾乎都合并存在;③髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折，股骨頭無菌壞死與坐骨神經損傷發生率高。

3.2 手術時機、指征 髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折應立即閉合復位，應用脛骨結節骨牽引3～10 d，如合并胸腹臟器損傷，牽引10～14 d，待患者全身情況穩定，能夠耐受再次手術創傷后手術;如復位失敗或合并坐骨神經損傷，應盡早行手術治療，延期手術會增加骨折復位的難度。術前行骨盆CT掃描及CT三維重建檢查，可顯示髖臼后壁骨折的粉碎程度，髖臼后壁壓縮情況、關節腔內有無游離體、股骨頭有無骨折，并確定內固定方式。

髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折股骨頭閉合復位成功后，髖臼骨折是否需手術治療主要取決于髖關節的穩定性。非手術治療只適用于關節對合關系良好、髖關節穩定的患者，即未受骨折累及的髖臼面積足夠大，可以維持股骨頭與臼頂的正常關系。如果髖關節復位后有股骨頭半脫位，骨折累及負重區且在非牽引狀態下骨折移位＞2 mm或髖關節不穩定，均為開放復位內固定的手術指征。臨床及實驗研究發現，髖臼后壁骨折塊的大小與髖關節穩定性密切相關［4］。當骨折塊超過后壁面積50%時髖關節往往不穩定，需要切開復位內固定;當骨折累及后壁＜20%時，髖關節往往具有良好的穩定性，可保守治療;當骨折累及后壁20% ～50%時，髖關節的穩定性則具有較大的不確定性，其治療存在較大爭議。對此類患者Grimshaw等［5］建議采用透視下動態應力試驗了解髖關節的穩定性，如果在髖關節屈曲90°、內旋、內收各20°并給予一定的軸向應力，如果髖關節穩定、關節對合關系良好則保守治療，否則手術治療。本組中有1例骨折累及髖臼后壁的面積＜20%，但行髖關節動態應力試驗時仍顯示髖關節不穩定，這可能是由于髖關節脫位時造成后壁骨折塊連同附著的關節囊移位引起。所以，我們主張對骨折累及后壁＜20%的患者均行髖關節動態應力試驗，對不穩定患者行開放復位內固定。除骨折塊的大小外，有學者認為骨折位于髖臼的后上方亦是髖關節不穩定的危險因素［6］，具有手術指征。但Grimshaw等［5］治療的4例骨折累及后壁面積 ＜50%、骨折位于臼壁后上方的患者中髖關節穩定，非手術治療取得良好效果。所以我們認為，骨折位于臼壁的后上方增加了髖關節不穩定的可能性，但并非會絕對導致關節不穩定，不是手術的絕對指征。臨床上大多數髖臼骨折發生在髖臼負重區，僅靠牽引技術很難使骨折塊達到滿意復位。對于有移位的髖臼骨折通過閉合方法不能達到解剖復位，目前多主張積極手術治療，但應嚴格掌握手術指征。目前較公認的手術指征是:①骨折塊移位＞3 mm;②后壁骨折缺損較多，影響臼頭包容＞40%;③合并股骨頭骨折;④關節腔內有破碎的骨塊;⑤移位較大的髖臼頂部骨折。手術目的是直視下最大限度地使骨折復位固定，恢復股骨頭和髖臼的解剖結構，有利于早期功能鍛煉，減少或避免術后并發癥。

3.3 術中注意事項及并發癥的預防 髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折，切開關節囊后壁顯露關節面，探查關節腔內有無破碎骨塊;有時需清除已斷裂的股骨頭圓韌帶，以免影響關節復位及穩定性;清除骨塊間的軟組織碎屑，并注意保護骨塊的關節囊軟組織附著以防止術后出現骨塊缺血壞死。髖臼的重建我們主張分步進行:首先，將骨塊復位，用2或3根螺絲釘固定;其次，如果骨折邊緣嵌壓骨折復位后有明顯腔隙，需從股骨大轉子取松質骨植骨，以防畸形愈合或不愈合;如果骨折固定欠牢固，最后用骨盆重建鋼板塑型后置于骨塊的外側面以加強固定。患者術后療效與骨折復位的質量密切相關［7］。髖臼骨折最常見的并發癥是創傷性關節炎，文獻報道其發生率為20% ～50%［8］。本組出現2例。該2例均為髖臼后壁復雜的粉碎性骨折，使達到解剖復位較為困難。我們認為，術中將骨折解剖復位是取得良好效果及防止出現創傷性關節炎的關鍵。髖臼骨折出現坐骨神經損傷癥狀的發生率約16%，當合并髖關節后脫位時，其發生率可高達40%［9］。本組術前有坐骨神經損傷癥狀者2例，術中行神經探查松解;發現坐骨神經連續，但有明顯挫傷，在數月后完全恢復。有文獻報道，因手術導致的坐骨神經損傷的發生率為2% ～6%［9］。本組均未發生醫源性坐骨神經損傷。

3.4 術后處理 髖關節后脫位合并髖臼后壁骨折，術后行脛骨結節骨牽引6～12周。如骨折塊較大，術中應用骨盆重建鋼板固定，骨折固定牢固者牽引6周;對于髖臼后壁粉碎性骨折，骨折塊較小，或髖臼壓縮骨折行復位植骨者，固定牢固性差需牽引10～12周。牽引期間，練習股四頭肌舒縮活動;拆除牽引后不負重練習髖、膝關節屈伸活動，3個月后扶雙拐行部分負重活動，半年后行完全負重活動。

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