147例胃腸道手術患者促進胃腸功能恢復的循證護理

陳 麗

(南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇南京,210029)

循證護理[1]正在成為現代護理發展的方向,被逐步應用于護理實踐中。胃腸道術后,由于麻醉、手術牽拉和胃腸道重建等因素導致患者胃腸蠕動恢復慢,主要表現為腸蠕動消失、術后排氣、排便功能障礙。如何安全有效地縮短術后第1次排氣時間和胃管留置時間,減少術后并發癥,這是促進胃腸功能恢復的重要環節。2011年10—12月本院胃腸外科將循證護理運用于胃腸道疾病患者術后早期胃腸道功能恢復的護理實踐中,取得較好的效果,現報道如下。

1 臨床資料

2011年10—12月在胃腸外科行胃腸道手術的患者147例,男 78例,女 69例;年齡 46～67歲,平均(51.69±9.78)歲;其中全胃切除術35例,全胃加脾臟切除10例,胃大部切除術45例,小腸部分切除術20例,結腸部分切除術10例,直腸部分切除術27例;術后均應用鎮痛泵鎮痛;所有患者均未見嚴重內科疾病。

2 循證護理

2.1 提出循證問題

傳統的促進胃腸功能恢復的方法包括術后早期活動、腸鳴音恢復前禁食、肛管排氣、使用胃腸動力藥及中醫藥治療等[2],但效果不理想,部分患者出現不同程度的腹脹、嘔吐、腸梗阻等癥狀。國外有研究發現咀嚼口香糖能顯著改善術后胃腸功能。本研究基于患者的情況提出以下兩點問題:①胃腸道術后患者咀嚼口香糖能否促進腸蠕動;②同單純的早期功能鍛煉相比,咀嚼口香糖加早期功能鍛煉能否使胃腸道術后患者恢復腸蠕動的時間提前。

2.2 循證檢索

電子檢索 Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方科技期刊全文數據庫、維普中文科技期刊數據庫。檢索時間均為建庫至今。檢索關鍵詞包括:胃腸道術后、腸蠕動、早期功能鍛煉、咀嚼口香糖、循證護理 、Gastrointestinal tract、bowel movements、early functional exercise、chewing gum 等 。

根據上述的檢索策略,分別在各數據庫檢索到相關文獻。通過剔除重復文獻,逐一閱讀所選文獻的摘要,并結合文獻檢索內容與范圍,確定最終納入文獻為1篇系統評價和7篇隨機對照實驗(RCT)。其中3篇RCT[3-5]和1篇系統評價[6]來自Pubmed,4篇RCT[7-10]來自中國學術期刊全文數據庫。

2.3 證據評價

根據JBI循證衛生保健中心對證據的界定及分級方法對所獲證據的真實性和適用性進行分級和評價。具體分級方法為:Ⅰ級證據,證據來自對所有相關的隨機對照試驗的系統評價;Ⅱ級證據,證據來自于至少一項設計嚴密的隨機對照試驗;Ⅲa級證據,證據來自設計嚴密的隨機對照試驗;Ⅲb級證據,證據來自于有對照組的隊列研究、病例對照分析研究或時間序列研究;Ⅲc級證據,證據來自設有歷史對照的比較性研究或無對照的時間序列研究;Ⅳ級證據,證據來自于個案分析。

證據的真實性評價:3篇來自Pubmed的RCT[3-5]隨機分組方法明確,組間基線一致,有盲法描述,干擾及混雜因素控制好,真實性較高,證據分級為Ⅱ級證據;1篇系統評價[6]檢索數據庫全面,方法學明確,證據分級為Ⅰ級證據;4篇來自中國學術期刊全文數據庫的RCT[7-10]隨機分組方法明確,組間基線未描述,盲法未描述,證據分級為Ⅲa級證據。

證據的適用性評價:胃腸道術后患者咀嚼口香糖能否促進腸蠕動:早期給予患者咀嚼口香糖,通過咀嚼運動及口香糖對口腔的刺激,引起一系列神經體液反應。一方面通過刺激咽部機體感受器,刺激迷走神經,引起消化液分泌增加,使胃腸活動增加,有利于胃腸動力恢復;另一方面,咀嚼運動本身可反射性地引起胃、胰、肝和膽囊的活動,促進消化液的分泌,從而促進胃腸動力恢復[11]。咀嚼口香糖是根據假飼(sham feeding)的原理,利用咀嚼口香糖對口腔的刺激,通過神經體液反射,促進消化液分泌,使胃腸道的蠕動增加,從而促進腹部手術后腸麻痹的恢復[7](Ⅲa級證據)。有研究[3]報道利用“假飼”的原理,讓結直腸手術后患者咀嚼口香糖可以有效降低術后腸梗阻的發生率(Ⅱ級證據)。2009年Abd-EI-Maeboud等[4]對200例全麻剖宮產術后患者的研究中也發現術后咀嚼口香糖可促進胃腸功能恢復(Ⅱ級證據)。使用咀嚼口香糖促進直腸癌術后胃腸功能的康復是一種安全、便捷的治療方式。術后咀嚼口香糖可以達到與術后早期進食類似的效果[5]。

與單純早期功能鍛煉相比,咀嚼口香糖加早期功能鍛煉能否使胃腸道術后患者腸蠕動的時間提前:2006年Schuster等[3]對34例乙狀結腸切除術患者的研究表明,咀嚼口香糖組比對照組術后排氣時間平均提早14.8 h,住院時間縮短2.5 d(Ⅱ級證據)。系統評價[6]證實,結直腸切除術后咀嚼口香糖可以促使患者術后肛門排氣的時間提前18.3%,排便時間提前26.7%,出院時間較術后常規護理提前14.6%(I級證據)。

陳麗芬[8]通過隨機對照試驗納入178例膽道探查術后患者,發現咀嚼口香糖加早期功能鍛煉組與單純早期功能鍛煉相比,平均17 h就出現首次肛門排氣,37 h出現首次排便,5 d即可出院,均顯著低于單純早期功能鍛煉組。研究表明膽道探查術后早期咀嚼口香糖加早期功能鍛煉能促進腸蠕動的恢復,提早肛門排氣、排便時間,減少術后住院時間(Ⅲa級證據)。

陳巍[9]對腹部術后患者給予早期咀嚼無糖口香糖以促進患者的胃腸功能恢復。通過比較術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及住院天數,發現咀嚼口香糖加早期功能鍛煉后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間均比單純早期功能鍛煉短,住院天數比單純早期功能鍛煉組少(Ⅲa級證據)。

王少淵[10]對直腸術后患者胃腸功能恢復情況進行研究。結果表明將兩組患者術后胃腸功能恢復指標進行比較,咀嚼口香糖加早期功能鍛煉組、首次排便時間和術后住院時間均明顯短于單純早期功能鍛煉(Ⅲa級證據)。

以上結論表明,胃腸道術后咀嚼口香糖可以顯著促進患者術后胃腸功能恢復,縮短首次腸鳴音、排氣和排便時間,減少住院時間。值得注意的是,咽下口香糖會導致腸梗阻,誤吸口香糖會導致氣道阻塞和繼發性心跳驟停[12]。因此,在今后研究中應詳細介紹隨機分配的方法,盡量采用盲法,降低偏倚的產生,提高試驗結果的真實性,開展多中心、大樣本以獲得更可靠的證據。

2.4 循證護理

所獲證據提示胃腸道術后除常規功能鍛煉外,術后第1天由責任護士給予患者無糖口香糖1粒咀嚼,每次15 min,每日3次,直至肛門排氣。每日責任護士詢問患者是否有惡心、嘔吐、腹脹等不適,能否耐受術后咀嚼口香糖,記錄患者肛門排氣、排便時間。

通過與患者及家屬協商,本組147例胃腸道手術患者均同意使用以上方法促進胃腸功能恢復,但有2例患者不能耐受咀嚼口香糖,故給予其他輔助方法。其余患者能良好耐受術后咀嚼口香糖,均未發生口香糖的誤吸事件。

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[2]孫君軍,戚世芳,劉偉峰.促進老年腹部術后胃腸功能恢復的臨床研究[J].陜西中醫,2006,27(1):58.

[3]Schuster R,Grewal N,Greaney G C,et al.Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy[J].Arch Surg,2006,141(2):174.

[4]Abd-EI-Maeboud KHI,I brahim M I,Shalaby DAA,et al.Gum chewing stimulates early return o f bow elmotility after caesarean section[J].International Journal of Obstetrics and Gynaecology,2009,6(12):1334.

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[6]Chan M K,Law W L.Use of chewing gum in reducing postoperative ileus after elective colorectal resection:a systematic review[J].Dis Colon Rectum,2007,50(12):2149.

[7]張日華,俞巖先.咀嚼口香糖對唾液流速和pH值的影響[J].現代護理學雜志,2005,17(5):436.

[8]陳麗芬.早期咀嚼口香糖對膽道探查術后腸蠕動恢復的影響[J].護士進修雜志,2011,26(11):1046.

[9]陳巍,于良.腹部術后咀嚼無糖口香糖對胃腸功能恢復的影響[J].陜西醫學雜志,2011,40(10):1381.

[10]王少淵.直腸癌術后咀嚼口香糖促進胃腸康復的隨機對照研究[J].四川醫學,2011,32(12):1956.

[11]姚素.衛生學[M].北京:人民衛生出版社,2005:173.

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