肝移植術后不放置腹腔引流管的ICU護理體會

周月紅,褚敏娟,左祥榮,宋燕波

(南京醫科大學第一附屬醫院 ICU,江蘇南京,210029)

肝移植是目前治療終末期肝病最有效的方法[1]。但肝移植手術創傷大,目前大部分肝移植中心仍在移植術后常規放置腹腔引流管,以便早期發現腹腔出血及膽瘺等并發癥,并認為腹腔引流管至關重要[2]。隨著肝臟移植技術的成熟,手術時間明顯縮短,術中出血、術后并發癥等明顯改善,使得不放置腹腔引流管成為可能[3-4]。現將在本院肝移植中心行原位肝移植術后連續不置引流管的32例患者術后早期在ICU的監測及護理體會報告如下。

1 臨床資料

2009年1月—2010年12月,本院 ICU共收治實施原位肝移植術后未放置腹腔引流管患者32例,其中男26例(占 81%),女6例(占19%),年齡(43±12)歲,體重指數(25.5±4.5)kg/m2。原發病:肝硬化21例,占66%(乙型肝炎后肝硬化17例,丙型肝炎后肝硬化1例,膽汁淤積性肝硬化1例,酒精性肝硬化1例,自身免疫性肝炎肝硬化1例);原發性肝細胞癌 8例,占 25%;急性肝衰竭2例,占6%;原發性硬化性膽管炎1例,占3%。其中3例曾行脾切除、斷流手術。32例中,30例為背馱式肝移植,2例為經典原位肝移植;術后有9例因腹腔積液較多僅行腹腔穿刺抽液術,未放置腹腔引流管;32例均無腹腔出血、膽瘺、腹腔間室綜合征發生;除1例因多器官衰竭死亡外,其余均順利撤離呼吸機,轉回原病區繼續治療;本組平均術后ICU治療時間為3.2 d。

2 護 理

2.1 肝移植術后早期常規護理措施

患者術畢進入ICU后的監護重點在于維持血流動力學穩定,保證氧合,盡早脫離呼吸機,并觀察腹部手術切口情況,加強各種管道如氣管插管、深靜脈置管、動脈置管、胃管、尿管的護理,發現異常及時報告、及時處理。準確記錄患者清醒時間,如果患者術前精神狀態良好,術后可較快地清醒,否則要高度警惕肝臟功能不全。術后予患者持續適量的鎮靜鎮痛藥,保證其有足夠的休息,在使用鎮靜劑期間適時對患者進行Ramsay鎮靜評分,避免鎮靜過度。

2.2 肝移植術后腹部并發癥的防護

由于肝移植患者多伴有嚴重肝功能不全,且術前應用抗凝藥物,手術創面大,術后應用免疫抑制劑及機體本身抵抗力低,故患者極易出現腹部并發癥(腹腔出血、腹腔積液、膽瘺、腹腔間室綜合征、腹部感染等)。而術后未放置腹腔引流管,給及時、準確、直觀地判斷腹腔內情況增加了難度,所以ICU護士應對患者進行更加縝密細致的監護,及時發現并處理危險因素。

術后若懷疑出血,應動態觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)等生命體征的變化,以評估患者的有效循環血容量。術后維持穩定的血壓對預防并發癥起著重要作用,避免低血壓、低CVP有利于腎灌注和肝靜脈回流,且不增加心臟負荷;血壓過高會增加腹腔內出血的風險;各種原因造成的低血壓會影響移植肝的血供,降低肝移植的成功率,故必要時可應用血管活性藥物控制血壓。肝移植患者的CVP監測比一般外科患者更重要,因為CVP不僅能反映患者靜脈血容量和右心前負荷,護理人員還能通過對CVP及其他監測參數進行動態評估,來幫助判斷肝移植術后患者有無活動性出血。

由于未放置引流管給精確判斷有無腹腔出血、腹腔積液帶來了一定的難度,故術后早期需動態測量并記錄腹圍,還應腹部叩診,聽診腸鳴音,且特別要注意有無移動性濁音。密切觀察腹部傷口敷料滲血、滲液情況,判斷有無出血傾向。術后24～48 h,如果手術創面有少量滲血,隨著新肝功能恢復,情況會逐漸好轉,一般并不影響血流動力學。同時密切監測血常規、凝血功能、生化指標等并進行綜合判斷。每日行床邊B超檢查,觀察移植肝血供情況及有無腹腔積液,必要時行腹腔穿刺。一旦診斷為活動性出血,應當果斷通知外科醫生進行開腹探查、止血處理。

術后應注意監測腹內壓(IAP),IAP升高常發生于腹腔感染、術后腹腔內出血等。IAP持續增高可導致腹脹、切口疼痛、切口張力增加甚至呼吸功能受限,甚至可發展成腹腔間室綜合征(ACS),進而危及患者生命[5]。肝移植術后早期監護需及時發現ACS先兆,故應監測IAP、腎功能及每小時尿量。此外,由于肝移植術中輸入液體較多,可導致體內水鈉潴留,故術后早期12 h內每小時尿量≥100 mL,適當負平衡。本科采用膀胱測壓法間接反映IAP,連續監測膀胱壓是早期發現ACS的“金標準”[6]。監測膀胱壓力時注意嚴格執行無菌操作。

嚴密觀察患者皮膚及鞏膜退黃情況,注意有無腹痛、腹脹等腹部陽性體征,觀察尿色,監測膽紅素。術后注意控制容量,加強支持治療(蛋白和血漿),并適當利尿。若無感染,有中等量以下的腹水不影響患者的恢復。

[1]王學浩,張峰,李相成,等.活體肝移植治療終末期肝病[J].中華消化外科雜志,2008,7(2):89.

[2]秦建民,賀強,陳大志,等.肝移植術后留置腹腔引流管和膽道內支撐管的臨床意義[J].中華器官移植雜志,2007,28(7):441.

[3]施衛東,呂凌,張傳永,等.肝移植術后不放置腹腔引流管的安全性評價[J].器官移植,2011,2(3):149.

[4]Fernandez-Aguilar J L,Suarez-Muoz M A,Sanchez-Perez B,et al.Liver transplantation without abdominal drainage[J].T ransplant Proc,2012,44(9):2542.

[5]王胤佳,李超.肝移植術后的腹內壓監測[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(4):346.

[6]舒明.肝移植術后腹內高壓與急性腎功能衰竭的關系[J].中華器官移植雜志,2006,27(1):22.