36例低位直腸癌保肛患者圍術期的觀察和護理

張紀云

(江蘇省揚中市人民醫院,江蘇揚中,212200)

低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣7 cm以下或位于直腸下1/3的直腸癌,占直腸癌的75%左右[1]。隨著對直腸癌病理組織學研究的深入、手術方式的改進及器械的進步,越來越多的低位直腸癌患者成功實施了保肛手術。將全直腸系膜切除術(TME)理念用于低位直腸癌的手術治療中,不僅能提高淋巴結清除效果,降低術后局部復發率,而且不會增加術后并發癥,故TME聯合雙吻合器已成為低位直腸癌保肛手術的首選手術方式[2-3]。本院近5年來開展了36例低位直腸癌保肛手術,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年 5月—2012年 5月本院采用 TME聯合雙吻合器法進行低位直腸癌保肛手術36例,其中男24例,女12例,年齡 26～76歲(平均51.7歲);病灶距肛門平均4.5 cm,腫瘤縱徑2.5～6.2 cm(平均4.8 cm),橫徑3.5～7.8 cm(平均5.7 cm);Dukes′A 6例 ,Dukes′B 20 例 ,Dukes′C 6例,Dukes′D 4例;組織學分類:腺癌28例,粘液腺癌4例,乳頭狀癌2例,腺瘤癌變2例。

1.2 結果

36例均采用 Dixon′s術(直腸癌骶前切除術),手術時間2～3.5 h,平均2.5 h,手術過程順利,腫瘤均獲得根治性切除;本組未發生圍術期死亡,恢復較好;術后大便次數均較多,一般半年后恢復至正常,無肛門失禁;術后并發癥為切口感染3例,吻合口出血1例,吻合口瘺1例,吻合口狹窄1例。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:護士首先全面熟悉患者病情,了解患者的心態、家庭支持及有無其他疾病。做好保護性治療,此類患者往往對手術及預后感到恐懼,擔心術后的飲食、活動及自理能力受到影響,故護士應主動熱情接待患者,向其介紹同室的病友并介紹同種疾病康復的例子。多與患者進行交談,鼓勵其說出憂慮及困難,并盡量給予幫助或解決,以緩解其壓力。

腸道準備:做好充分的腸道準備可有效減少或避免此類手術發生術中污染及術后感染,有利于吻合口愈合。本組36例患者均于術前3d進流質飲食,口服番瀉葉,并口服腸道抗生素如甲硝唑、慶大霉素、諾氟沙星等;在術前1 d予7%甘露醇300 mL口服;遵醫囑予電解質靜脈滴注,滴注過程中注意觀察患者的反應及穿刺部位局部情況,避免靜脈炎;術前 12 h禁食。清潔腸道,首先應做肛指了解病變部位、大小及有無直腸狹窄,再用肥皂水清潔灌腸,取左側臥位,灌腸后囑患者左右翻身,讓灌腸液與腸壁充分接觸,以提高清潔灌腸的效果。灌腸時應動作輕柔,勿損傷腸粘膜,深度約15 cm左右,同時注意保護患者的隱私。

營養支持治療:外科住院患者中,有50%存在不同程度的營養不良[4]。低位直腸癌患者由于大便困難,進食量常不自覺減少,表現為蛋白質、熱量攝入不足。此外,很多患者來自農村,缺乏疾病相關知識,不能及時就診,加上疾病本身的原因,營養不良表現更為明顯。因此術前需充分評估患者的營養狀況,積極進行營養支持治療,并通過飲食改善患者全身營養情況,如進食高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食,及早糾正水電解質紊亂。體質衰弱者可適當輸血、白蛋白支持治療,增強其對手術的耐受性。術后根據患者的營養狀況,給予腸外營養。

皮膚準備:常規手術區域皮膚清潔,清除毛發及污垢,備皮時動作輕柔,嚴防損傷皮膚,標記手術部位標識。

保證患者充足睡眠:保持病房清潔、安靜,限制夜間探視。適當用溫水泡腳,必要時遵醫囑給予鎮靜劑。

基礎病的治療:患者術前可能檢查出不同的心肺等基礎病,需行相應治療,使患者順利度過手術。

2.2 術后護理

觀察生命體征:按全麻術后常規護理,去枕平臥6 h,頭偏向一側,避免誤吸,保持呼吸道通暢,給予吸氧。行多功能監護,嚴密觀察患者生命體征,同時注意其面色、體溫,并耐心傾聽患者主訴。記錄出入量,維持水和電解質、酸堿平衡,待患者完全清醒、生命體征平穩后取半臥位,及時對患者進行有效有序輸液。指導患者翻身,促進腸蠕動,并教會患者熟練掌握胸式呼吸及床上排便的方法,以防術后呼吸道并發癥[5]。

飲食指導:為預防吻合口瘺,控制大便次數,必須制定合適的飲食營養計劃。術后1～3 d禁食,3～4 d腸道功能恢復、肛門排氣,胃管拔除后進流質,逐漸增加到全流食,7～9 d進半流食,進食過程中應注意患者有無腹痛、腹脹情況,2周后進普食。指導患者少食多餐,進高蛋白、高熱量、高維生素、無刺激、易消化少渣飲食,避免便秘和腹瀉,注意衛生,防止消化不良[6]。

切口護理:直腸癌手術大多屬于Ⅱ類切口,術后容易并發切口感染。故術后應嚴格執行無菌操作原則,保持切口敷料清潔干燥,嚴密觀察切口周圍皮膚顏色及溫度,發現敷料有滲血、滲液時,應及時更換。術后根據患者的需要留置鎮痛泵,防止因切口劇烈疼痛而影響愈合。肛門部位定期換藥,保持清潔干燥。

引流管的護理:患者術后常規留置骶前引流管及尿管,部分留置胃管,故加強管道的護理顯得尤為重要。在護理過程中應注意密切觀察:①保持引流管在位、通暢,確保有效引流,這是預防和治療吻合口瘺的關鍵,此外引流管的長度應適宜,不應有張力。為保持引流管通暢,需定時觀察引流管情況并按時擠壓引流管,如引流量出現異常,可讓患者改變體位,調整引流管位置,并予沖洗,且及時匯報醫生。同時,避免引流液逆流,避免引流管受壓、扭曲或折疊。②準確記錄引流的量并觀察其性質。一般術后第1天引流量最多,此后漸減少并停止,術后3 d內引流量一般為100～400 mL,如引流量突然增加或顏色鮮紅或患者主訴不適,應及時匯報醫生處理。更換引流袋時嚴格按無菌操作進行,留置尿管3～4 d后夾閉尿管,鍛煉膀胱功能,如尿液混濁、沉淀有結晶應予膀胱沖洗。

排便護理及功能訓練:患者排便后,需保持局部清潔干燥,可予熱濕敷、溫水坐浴,防治肛周炎[7]。部分患者在術后3～6個月可持續出現以大便次數增多、控便能力下降、大便不成形、肛門墜脹感及黏液便為主要特征的“前切術后綜合征”,因此,必須重視術后排便功能的訓練。具體方法:①縮肛運動,術后進行縮肛運動,可盡快恢復肛—直腸環的功能,有利于早日恢復排便功能。術后1周即開始進行,早晚各進行肛門收縮訓練30～50次。②排便反射訓練,每日早飯后進行排便訓練,排便時軀體前傾、臀部抬高,盡量使大便1次排空。

吻合口瘺觀察及預防:吻合口瘺是保肛術最常見的并發癥,如果得不到及時的治療可導致腹膜炎而危及生命。術后吻合口瘺多發生在7 d左右[8],密切觀察有無發熱,腹痛及盆腔引流液的性狀(有無糞樣)。預防措施如下:①持續胃腸減壓,保持引流通暢、有效;②營養低于肌體需要量時應給予血漿靜滴、輸入白蛋白等,以提高膠體滲透壓,防止低蛋白引起吻合口瘺;③防止呼吸道感染,常規霧化吸入,2次/d,指導正確咳嗽咳痰,避免因腹壓增加、吻合口張力大而引起吻合口瘺;④盡量減少便秘的發生,可讓患者適當飲水,大便干燥者可服醫用液狀石蠟油,以利排便通暢;⑤密切觀察腹腔引流液的性質、氣味、顏色及量,同時密切注意患者的體溫,及時發現吻合口瘺。

會陰護理:直腸手術后,會陰部管道多,術后可用稀碘附或洗必泰以棉球消毒會陰,2次/d,保持會陰部清潔干燥,護理時用屏風遮擋,注意保護患者隱私。

預防腸梗阻:鼓勵患者早期活動,術后24 h協助患者床上活動,2～3 d行床邊活動。同時觀察患者有無腹痛、腹脹,有無肛門排便、排氣?；顒恿繎驖u進,活動時注意安全,預防跌倒,并注意天氣變化,預防感冒。

3 討 論

超低位結腸—直腸吻合術已成為低位直腸保肛手術的主要術式,雙吻合器技術的應用使更低位直腸癌的保肛成為可能,但是這也增加了吻合瘺的發生率[9-10],故臨床工作中應加強觀察和護理,而吻合口瘺更應是護理人員工作的重點。作者認為,對低位直腸癌患者進行充分的術前腸道準備和心理護理,術后加強營養支持治療,保持患者切口及肛門干燥清潔,并注重引流管的觀察護理,均有利于患者的恢復。經2～19個月隨訪得知,本組患者均未發生切口癌種植、吻合口復發和遠處轉移,排便功能也基本恢復正常。綜上所述,圍術期的精心護理是手術成功的重要保障。

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