十二指腸腫瘤及腫瘤樣病變的多層螺旋CT表現

柏榮榮,孫 駿,吉 帆,丁 健,征 錦

(江蘇省蘇北人民醫院,江蘇揚州,225000)

十二指腸腫瘤在臨床上比較少見,且表現多種多樣,缺乏特異性。十二指腸的解剖位置特殊,毗鄰關系復雜,使十二指腸腫瘤的診斷、鑒別有一定困難。本研究搜集本院經病理證實的十二指腸腫瘤及腫瘤樣病變15例,回顧性分析其影像學表現,以提高對十二指腸病變的認識和診斷水平。

1 材料與方法

搜集本院2010年10月—2012年2月CT檢查擬診為十二指腸腫瘤,并且有病理組織學檢查結果的患者15例,其中男11例,女 4例,年齡42～82歲,平均(64.2±5.9)歲。臨床癥狀以黃疸、上腹不適或疼痛、消化道出血(黑便)為主。

CT掃描使用GE64層螺旋CT,靜脈注射非離子型對比劑碘海醇,碘濃度為300 mg/mL,對比劑注射速率為3mL/s,劑量為1.5mL/kg;對比劑注射后用20mL生理鹽水沖管,注射速率為3 mL/s。對15例進行平掃及常規腹部三期增強掃描,動脈期、門脈期及平衡期于注射對比劑后25 s、60 s、100 s掃描。將原始圖像傳輸至 GE AW4.5工作站進行閱讀和多平面重建(MPR)觀察。

2 結 果

本組病例中,包括腺癌5例、惡性胃腸間質瘤2例、神經內分泌癌1例、腺瘤3例及炎癥4例。其中12例病變位于十二指腸乳頭區,2例病變位于十二指腸降部,1例病變位于十二指腸水平部。

5例腺癌病變均位于乳頭區,表現為乳頭區結節影或乳頭影增大,大小約10 mm×10 mm～15 mm×20 mm,平掃CT值約30～50 HU,增強后動脈期CT值約73～113 HU,靜脈期約74～109 HU,有中度或明顯強化。其中有1例(病理為十二指腸乳頭蕈傘型腺癌Ⅰ～Ⅱ級)病灶密度顯示欠均勻,增強后病灶內見多發小斑片低密度影。1例間質瘤病灶位于十二指腸水平部,呈軟組織腫塊,大小約34 mm×23 mm,邊界清,病灶邊緣見小斑片狀鈣化,增強后腫塊均勻強化,動、靜脈期CT值分別約69 HU、74 HU。另1例病變位于十二指腸降部胰頭外側,腫塊約13 mm×9 mm,與鄰近胰頭組織分界欠清,平掃CT值約45 HU,增強后動、靜脈期CT值分別約70 HU。1例神經內分泌癌,病變位于十二指腸降部,腫塊大小約37 mm×32 mm,增強后呈明顯不均勻強化,動脈期最高CT值約120 HU,病灶內見多發小斑片低密度不強化區。本組有1例腺瘤病灶較大,表現為乳頭區大小約41 mm×29 mm的軟組織腫塊,密度均勻,平掃CT值約42 HU,增強后均勻強化,動、靜脈期CT值分別約61 HU、83 HU。另2例腺瘤及4例乳頭黏膜炎癥均表現為乳頭影增大,直徑約13～19 mm,增強后有1例炎癥病灶明顯強化,動、靜脈期CT值分別約101 HU、115 HU,其余病灶均強化不著。神經內分泌癌及惡性間質瘤病例未見膽系擴張征象,其余病例均見不同程度膽系擴張,其中有2例(腺癌、腺瘤各1例)顯示肝內膽管明顯擴張呈“軟藤樣”,這2例病灶都位于乳頭區,且體積相對較大,未見胰腺管擴張改變。除神經內分泌癌病灶遠端十二指腸壁有不均勻增厚,腸腔變窄以外,其余病例均未見鄰近臟器侵犯、遠處轉移及腹膜后淋巴結腫大。

3 討 論

十二指腸腫瘤較少見,其中約60%為良性,良性腫瘤中以腺瘤最多見,其次為良性間質瘤和脂肪瘤;惡性腫瘤以腺癌最多,其次為惡性間質瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及類癌。十二指腸腫瘤多發生在乳頭周圍[1],常表現為黃疸而容易引起注意。

近年來各種影像技術快速發展,特別是MRI(核磁共振成像)、MRCP(磁共振胰膽管成像)。MRCP可以清楚的顯示腫瘤引起膽胰管擴張的形態與程度,例如十二指腸乳頭癌的MRCP特征表現為梗阻端呈鳥嘴樣狹窄或截斷改變。但限于背景組織的抑制,MRCP在直接顯示病灶、識別膽管壁方面無優勢,此外MRCP存在過度估計病變狹窄程度的弊端[2]。所以MRCP必須結合常規MR(核磁共振)檢查,但會增加檢查成本和掃描時間。且有文獻報道,MRI對病灶檢出的敏感性要高于 CT,但是在定性診斷上 CT占有優勢[3-4]。

CT圖像具有較高的密度和空間分辨力,能直接顯示十二指腸壁、病變本身的大小、形態及其與鄰近器官(胰、膽等)的關系。它能同時顯示腸腔內乳頭部或腸腔外病變造成的膽、胰管擴張,膽囊增大;有助于判斷腫瘤與腸道的關系;了解病變的鄰近臟器侵犯和遠處轉移;多層螺旋 CT(MSCT)圖像后處理功能強大,MPR(多平面重建)是應用較多的重建方法之一,其特殊的成像方式曲面重建(CPR)更能把彎曲的管道展示在同一平面,使所要觀察的對象全面直觀展現出來,有利于病變的定位定性及手術方案的選擇,故CT用于十二指腸腫瘤術前診斷是很有必要的[3-5]。

十二指腸腺癌發病部位以十二指腸降部多見,其中又以乳頭周圍最多見。CT典型表現為壺腹部突向十二指腸腔內的結節狀軟組織影,增強后有強化,同時可見膽胰管擴張。由于十二指腸腺癌患者黃疸出現早,就診時病變一般處于較早期,CT表現并不典型。腺瘤的CT直接征象是局部腸腔內軟組織腫塊,邊緣光滑,密度均勻,膽胰管擴張、膽囊增大是乳頭部腺瘤的特征性征象。本組4例腺瘤病灶均位于乳頭區,均見膽囊增大,膽總管擴張;但胰管擴張僅見1例,并且見肝內膽管明顯擴張呈“軟藤樣”,該例病灶體積較大(約41 mm×29 mm),但密度均勻,邊緣光整,周圍結構未見侵犯。良性腺瘤CT強化程度不明顯,本組有3例腺瘤增強后表現為輕至中度強化,但另1例增強后表現為明顯強化,可能是因為該例病灶大,病程相對較長。本組4例十二指腸乳頭黏膜炎癥,術前均被誤診為占位。十二指腸乳頭炎可以使乳頭腫大,在腸腔內形成軟組織腫塊,可以呈現膽道梗阻的臨床和CT表現,與腺癌或腺瘤相似,不易鑒別,但是梗阻表現通常不呈持續進行性,可有間歇緩解期,膽道梗阻程度及其繼發性改變也較輕。

有研究表明,飲水低張后薄層掃描更容易顯示腸壁局限性增厚,或局部結節狀、丘狀、類圓形腫塊[6],病灶一般較小,增強后病灶較周邊正常組織強化更顯著,這是診斷十二指腸腺癌最直接的征象,三期增強提示門脈期腫瘤強化最顯。本組病例檢查前均未行飲水低張準備,十二指腸腔擴張不是很充分,所以對病變的顯示有些影響。部分十二指腸腺癌可以表現為腸壁不規則增厚呈浸潤性生長及腸腔狹窄,伴或不伴近端腸腔擴張。此外,還可以見到鄰近臟器受侵、腹膜后淋巴結腫大等惡性腫瘤的征象。由于本組病例數量有限,因此未見到表現為該征象的病例。

胃腸間質瘤(GIST)比較少見,大多為惡性。發生于十二指腸的間質瘤更少見,有文獻報道十二指腸間質瘤多發生于水平部或降部,本組病例只搜集到2例,其中1例病變位于十二指腸水平部,1例位于降部。CT平掃病變多表現為外生性生長的軟組織腫塊,大多有分葉,中央壞死區多見,出血、鈣化少見,腫塊邊界清晰,相鄰腸管一般無受累,通常不侵犯胰膽管,不出現梗阻性黃疸,增強掃描后有明顯強化。十二指腸間質瘤良惡性的判斷僅憑CT表現很難鑒別。本組2例間質瘤,其中位于十二指腸水平部者,病灶體積較大,約34 mm×23 mm,密度尚均勻,僅于病灶邊緣見小斑片鈣化,病灶與周圍組織分界清晰。另1例病灶位于降部、胰頭內側,病灶較小,約13 mm×9 mm,與胰頭分界不清,密度均勻,CT值與鄰近組織接近,易漏診。2例病灶均未見明顯壞死區,但病理結果均提示惡性,可見十二指腸間質瘤以惡性居多,盡管從CT表現上觀察惡性征象并不明顯。

[1]Kim J H,Kim M J,Chung J J,et al.Differential diagnosis of peri-ampullary carcinomas at M R imaging[J].Radiog raphics,2002,22(6):1335.

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[6]楊慶生,梁廣路,高風國,等.低張飲水后螺旋CT增強對乳頭型壺腹癌的診斷價值[J].實用放射學雜志,2005,21(9):929.