頸后路單開門椎管成型ARCH鋼板固定植骨術的臨床應用

陳為民,錢金榮,童漢明,姚 昱

(江蘇省姜堰市人民醫院骨科,江蘇姜堰,225500)

頸椎后路椎管擴大椎板成形術治療多節段脊髓型頸椎病,由于開門側的椎板只是通過軟組織懸吊固定,不可避免的出現開門側椎板再回縮,導致再關門現象發生。現有多種改良的術式仍然不能提供良好的剛性固定,同時術后要佩帶圍領2～3個月,限制了頸椎伸肌功能的鍛煉。作者采用AO系列的頸椎ARCH椎板成型系統,將切除下的棘突骨塊,修整至合適長度后固定在ARCH鋼板上,再嵌于開門側椎板和關節突間,螺釘固定椎板及側塊,。術后佩帶圍領4周后早期進行頸椎后側伸肌功能鍛煉。2007年9月—2009年8月作者應用該術治療多節段脊髓型頸椎病8例,取得了較好療效。

1 臨床資料

本組多節段脊髓型頸椎病患者8例,男6例,女2例;年齡44～79歲,平均 64.4歲;病史 7月～6年,平均4年 1個月。C2～7范圍多節段椎間盤突出并椎管狹窄5例,無骨折脫位的脊髓損傷伴頸椎椎管狹窄2例,后縱韌帶骨化癥1例。患者以頸痛、腹部束帶感、麻木和下肢踩棉花樣感覺等典型脊髓型頸椎病癥狀為主,部分合并神經根型或椎動脈型頸椎病癥狀。術前均常規行頸椎正側位及動力位X光片、CT、MRI檢查以明確診斷病變范圍。本組病例均行頸后路C3～7單開門椎管擴大成形,AO系列的頸椎ARCH椎板成型系統內固定,同時將植入切取的頸6、7棘突骨塊,隨訪臨床療效滿意。

本組病例均選擇氣管插管全麻,俯臥位。常規頸后正中切口,逐層切開,注意避免過多的切斷項韌帶,顯露出頸2至胸1的棘突,行雙側椎板表面骨膜下剝離至關節突關節的外側緣,切下頸6、7棘突,保留所取的骨塊回植于門軸側以利于術后骨愈合,根據手術前計劃,選擇減壓節段范圍,于擬開門節段的椎板與關節突結合部位內緣用高速磨鉆開槽,于癥狀較重的一側利用薄型槍狀咬骨鉗咬除內板作為開門側,對側為門軸側,即做為開門時的絞鏈。分別切斷擬減壓節段上下棘突間軟組織,切斷黃韌帶,注意保留擬開門節段間黃韌帶。用骨膜剝離器等將椎板向上、向門軸側輕柔逐個掀開,另一手配合維持開門后的狀態,造成門軸側內板不全骨折。應用神經剝離子仔細剝離椎板下與硬膜囊之間的粘連,對粘連嚴重的需行銳性剪斷,直至椎管擴大至滿意程度,一般6～8 mm。在開門側抬起的椎板與關節突內緣選用長短合適的ARCH椎板成型系統鋼板,同時將切取的頸6、7棘突修整成6～8 mm薄層骨條用螺釘固定于鋼板,然后將鋼板骨條復合體固定于椎板及關節突之間,維持開門后的狀態;最后再于鉸鏈側椎板表面植入碎骨。徹底止血、放置引流管后,逐層閉合傷口。術后戴頸圍4周后囑患者早期下床活動。

結果:本組8病患者手術時間1.5～3 h,平均2 h;出血50～100 mL,平均70 mL。根據日本骨科學會JOA[1]的評分方法進行術前、術后3、12個月的神經功能評定,改善率=(術后評分-術前評分)÷(17滿分-術前評分)×100%,12例患者術后均隨訪12月以上,JOA評分術后3個月隨訪(14.6±1.4)分,術后 12個月隨訪時(15.3±1.7)分與術前(7.5±3.7)分相比有統計學意義(P<0.05),術后3個月隨訪時JOA評分改善率為(75.3±6.7)%,統計術后12個月隨訪時的改善率為(86.6±7.4)%。全部病例至最后隨訪時,CT檢查未見再關門的發生,未發現螺釘松動,開門側骨性愈合。

2 討 論

對于頸椎多節段退變和椎管狹窄且無明顯椎間失穩的患者,單開門椎板成形術是較好的手術方式。該術式手術入路簡單,技術要求相對較低,術中根據棘突特點能做到節段的準確定位,而不必依賴于C型臂定位;該術式對脊柱的穩定性破壞較少,同時可避免前路長節段減壓植骨融合所致的運動喪失、鄰近節段退變、植骨不融合等方面的并發癥。在頸椎板成形術出現之前,治療多節段脊髓型頸椎病的基本方法是后路椎板切除術,該方法術后容易出現頸椎后突畸形,術后形成的瘢痕組織可壓迫脊髓,造成醫源性椎管狹窄,近年來已很少使用。單開門椎板成形術可有效擴大椎管容積,通常的減壓范圍為3～7,這樣可使脊髓充分后移,避免減壓節段過短所致的在減壓節段上下端形成新的甚至更嚴重的卡壓[2]。本組病例頸椎管狹窄病變均在3個節段以上,采用經后路37的椎板單開門椎管成形術減壓并固定,術后評分明顯增高,達到(14.6±1.4)分,總體改善率達到(75.3±6.7)%,神經功能得到明顯恢復,說明單開門椎板成形術能達到有效的脊髓減壓,促進脊髓功能恢復的作用。

項韌帶可阻止頸椎的過度前屈,切斷項韌帶后頸椎的前屈度增加28%,穩定性下降27%;保留項韌帶的完整,可減少頸椎生理曲度的丟失以及取得好的神經功能恢復[3],所以在手術切口時應正中順韌帶纖維方向切開項韌帶,注意保持切口規則,避免過多的切斷項韌帶。在做椎板表面骨膜下剝離肌肉時,因肌肉附著處與棘突之間呈銳角,所以自遠端向近端切削易于斷離附著于棘突上的肌肉,如相反方向切削則易損傷肌肉增加出血。椎板頭側都比尾側厚,所以在用磨轉開槽是要注意椎板頭側部分應比尾側部分的槽開得稍深稍寬一些,才能獲得同樣的內層皮質厚度,才可以避免開門困難或門軸斷裂。在做椎板開門時,應輕柔持續的從頸3向頸7用力一個緊接另一個逐步掀開,如椎板與硬膜粘連嚴重,應用神經剝離子緊貼椎板腹側自上而下分離粘連,必要時銳性剪斷粘連帶,以便使椎板掀開順利完成。在用螺釘固定椎板及關節突時,注意椎板側螺釘盡量為單皮質固定,關節突側螺釘固定于側塊上,入點為側塊中心偏內側1 mm向外側成30°、頭側成15°角進釘固定。

單開門椎管擴大成型術是目前臨床運用較多的術式,對于連續性頸椎后縱韌帶骨化及多節段脊髓型頸椎病,急性脊髓損傷中央型伴有椎管狹窄取得滿意的療效[4]。然而傳統的單開門術是通過絲線將掀起的椎板縫合固定到椎旁肌或小關節囊上,由于椎旁肌的收縮及頸部的活動,可使掀起的椎板向原位還納,出現已擴大椎管直徑的回縮及再關門現象。作者選擇6～8 mm的骨塊植入開門的椎板和關節突之間,同時沒有破壞椎板間黃韌帶,保證了椎管的完整性,使椎管真正做到成型,同時使用微型ARCH鋼板固定植骨塊、椎板及關節突,使頸椎獲得即刻的穩定性,既避免了椎板下沉,又避免了新的疤痕形成對椎管的壓迫。同時術中切除了最長的頸6、7棘突,既可以用作植骨,同時還可以減輕頸后伸肌對過長的棘突的壓迫,減輕鋼板螺釘的應力。對于椎間盤突出嚴重的患者后路手術后應行前路手術將突出嚴重之椎間盤摘除。手術后可戴頸圍下地活動,佩戴頸圍4周后早期進行頸椎伸肌功能鍛煉。

軸性癥狀是單開門椎板成形術后常見并發癥,主要表現為頸項肩背部的疼痛、酸脹、僵硬或肌肉痙攣等,范圍廣泛,持續時間長。其產生的原因比較復雜,確切機制尚無共識,但頸椎周圍軟組織的刺激、術后長期固定或缺乏有效康復鍛煉,均會加重此類癥狀的發生[5]。傳統單開門手術由于固定方法及術后長期頸托固定,大部分會產生軸性癥狀。采用后路開門ARCH鋼板固定并植骨,避免了對小關節和肌肉的刺激干擾,尤其是術后即可早期功能鍛煉,防止頸后肌肉的粘連、萎縮,較好維持頸椎總活動度,降低軸性癥狀的發生,本組8例患者術后隨訪顯示無1例軸性癥狀發生。

[1]M aeznmi H.Bone mineral analysis in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine[J].Nippon Seikeigeka Gakki Zasshi,1990,64(7):534.

[2]趙兵,陳利江,等.單開門椎板成型術治療脊髓型頸椎病的臨床觀察[J].川北醫學院學報,2009,24(2):21.

[3]Sakaura H,Hosono N,Mukai Y,et al.Preservation of the nuchal ligament plays an important role in preventing unfavorable radiologic changes after laminoplasty[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(5):338.

[4]Kawaguchi Y,Kanamori M,Ishihara H,et al Minimum 10-years follow up after en bloc cervical lam inoplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2003,(411):129.

[5]孫宇.關于軸性癥狀[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(4):289.