老年性股骨粗隆間骨折PFNA與DHS、DCS內固定治療的比較研究

沈黎明,劉錦波

(1.蘇州大學第三附屬醫院骨科,江蘇常州,213003;2.江蘇省溧陽市人民醫院骨科,江蘇溧陽,213300)

作者2004年1月—2011年8月采用DHS、DCS和PFNA老年股骨粗隆間骨折72例,取得了滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

選擇本院2004年1月—2011年8月收治的老年性股骨粗隆間骨折患者72例,42例行走摔傷,17例高處墜落和13例車禍致傷,30例合并有內科病,合并有冠心病者10例,高血壓者16例,糖尿病者4例,既有冠心病又有高血壓者2例。分別采用DHS、DCS及PFNA內固定治療,3組均為Evans分類[1]的第1類骨折。其中DHS內固定治療者 24例,男 11例,女13例;年齡 58～82歲,平均 70.2歲;其中Ⅰ型 12例,Ⅱ型9例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例。DCS內固定者 22例,男8例,女14例;年齡 59～85歲,平均 72.4歲,其中Ⅰ型10例,Ⅱ型8例,Ⅲ型 2例,Ⅳ型 2例。PFNA治療 26例,男 12例,女 14例;年齡56～80歲,平均68.3歲;其中Ⅰ型13例,Ⅱ型10例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例,所有患者內固定術后均隨訪12～25月,平均15.1月。

手術方法[2-5]:DHS組:患者全麻或連續硬膜外麻醉成功后,仰臥位,臀部墊高,取股骨上段及大粗隆部位的外側切口,顯露大粗隆及股骨上段,在C臂機透視下進行骨折端復位,復位滿意后,取大粗隆下2～3 cm處為鉆孔點,使用135度定位器鉆入導針1枚,頸干角和前傾角較理想的情況下,擴孔、攻絲、置入適宜長度的髖螺釘,拔除導針,安裝合適長度的套筒側板,側板與股骨外側骨皮質要盡量貼服,鋼板上螺釘固定,擰緊螺釘尾端加壓螺釘。

DCS組:患者全麻或連續硬膜外麻醉成功后,仰臥位,患臀略墊高,C臂X線機透視下牽引,復位相對滿意后,于大轉子外側切開,顯露大轉子及股骨干上段,透視下向頭頸鉆入導針,導針位于股骨頸中心或稍下方,DCS導針進針點為大粗隆頂點下2.0 cm,平行前傾角向股骨頸方向呈95度進針,用三聯擴孔器鉆孔、攻絲、擰入動力髁空心螺釘,連接適宜長度動力髁鋼板,用至少4枚螺釘將鋼板與股骨干固定,盡量使鋼板與股骨皮質自然貼,擰緊動力髁空心螺釘尾端加壓螺釘。

PFNA組:患者全麻或連續硬膜外麻醉成功后,置于骨科牽引手術床上,牽引閉合復位,C型臂X線機透視復位成功后,取股骨大轉子上方3～5 cm切口,自大轉子尖內側向股骨髓腔方向開口,透視見進針點、方向準確后插入導針,用彈性鉆擴大轉子入口,將安裝在瞄準器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內,深度合適后調整前傾角,通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內擰入導針1枚,正位透視導針位于股骨頸中下1/3,側位透視下導針位于股骨頸正中,空心鉆頭沿導針鉆孔,只鉆透外側皮質,沿導針方向打入螺旋刀片,在定位器引導下打入遠端2枚鎖釘。

術后功能鍛煉是提高手術療效的必要措施。包括肌肉的等長收縮,無負重的髖膝踝關節鍛煉,不僅能使關節、肌肉在活動中恢復功能,而且還能預防褥瘡、下肢深靜脈血栓、失用性肌萎縮形成等并發癥。

2 結 果

所有患者內固定術后均隨訪12～25月,平均15.1月。3組患者中有56例于術后2～4個月拍片復查達骨性愈合,其余患者于術后5～6個月拍片復查達骨性愈合,平均骨折愈合時間3.1月,患者關節活動度好,均無出現切口感染、骨不連、內置物斷裂、股骨頭切割等并發癥發生。DHS、DCS、PFNA內固定組平均手術時間分別為80、85、60 min,術中平均出血量分別為335、380、165 mL,術后平均骨折愈合時間 3.1、3.3、2.8月,半年后的平均Harris評分分別為84、83、86,1年后的平均Harris評分又分別為 85、84、87。在手術時間、術中失血量、術后并發癥的發生率、Harris評分以及術后骨折愈合時間上DHS、DCS無顯著性差異(P>0.05);PFNA與上述兩組在術后并發癥的發生率、Harris評分和術后骨折愈合時間上無顯著性差異(P>0.05),但在手術時間、術中失血量上存在明顯差異(P<0.05)。

3 討 論

DHS具有動力性和靜力性加壓作用以及張力帶作用,骨折端緊密加壓后,骨折斷端穩定有利于骨折愈合,可使患者早期下床活動,比以前的內固定方式都有明顯改進,是治療股骨粗隆骨折重要的治療方法之一[6-8]。但是DHS系統是髓外固定,也存在不少缺點:對于不穩定性骨折、骨質疏松的患者如果置入主釘螺釘位置偏上時會使股骨頭切出概率增加;存在相對不穩定性,抗旋轉能力差;鋼板在負重區的外側,固定力臂較大,不適用于逆股骨粗隆間骨折。致使DHS手術治療失敗的原因很多,粗隆部內側皮質塌陷缺乏有效的支撐力、螺釘位置不正確、骨質疏松為失敗的主要原因。所以術中要重視內側支持結構重建,堅強內固定并不能代替內側支持結構重建。

DCS在逆粗隆間骨折治療上具有獨特的優越性,是一種可靠手術方法[9]。DCS常用于不穩定性粉碎性粗隆間骨折及逆粗隆骨折。本次收集的DCS病例亦取得滿意療效,證明DCS在治療Evans分類的第一類骨折即順粗隆骨折上亦是比較好的選擇。

PFNA屬于一種新型股骨近端內固定系統,是新改進的PFN(股骨近端髓內釘)系統,一方面繼承了原PFN的優點,生物力學特點相同,另一方面在具體設計上有所創新,令固定更有效、操作更簡單[10-11]。①PFNA在主釘上有了很大的改進。主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計,減少出現斷釘及釘尾處再骨折的發生率。PFNA遠端只有一個鎖定孔,可選擇靜態或動態鎖定。主釘設計為空心,且具有6°外偏角,方便從大轉子頂端插入,進入髓腔。②其次PFNA適用于股骨頸細的患者,因為僅需打入1枚螺旋刀片,操作簡單易行。③PFNA與PFN相比較用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定,螺旋刀片有寬大的接觸面積,敲入鎖定的螺旋刀片進入骨質時對骨質起填壓作用,增強了螺旋刀片周圍松質骨的強度及把持力,提高了抗旋轉及抗剪切力,使對老年骨質疏松的患者得到比較牢固的固定,避免股骨頭割穿、髖內翻等并發癥的發生。

本研究結果證明DHS、DCS或者PFNA均是到治療股骨粗隆骨折較好的內固定器材。DHS內固定適用于大粗隆外側皮質較完整、不患有其他較嚴重內科疾病的患者。穩定型股骨粗隆間骨折PFNA和DHS均可選用。對骨折累及大粗隆、嚴重粉碎型粗隆下骨折、逆粗隆間骨折和骨折線位于進釘處時,DHS對骨折固定不牢靠,易發生內固定失敗,而影響骨折愈合。而此時應選用DCS或者PFNA內固定較為合適,DCS屬于偏心的釘板結構,彎矩大,剪切力大,其加壓螺釘與側方鋼板之間的角度是95°,對此類型骨折有較好的內固定效果。對于嚴重骨質疏松、不穩定型股骨粗隆間骨折、反粗隆間骨折、高位粗隆下骨折或者股骨粗隆間骨折延伸至粗隆下者,使用PFNA治療股骨粗隆間骨折更加合適。PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床療效確切,與DHS、DCS相比,具有出血量少和手術時間短以及創傷小的優點

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