多發(fā)傷合并脾破裂選擇性非手術(shù)治療的體會

戴佳文,顧 彬,于 情,錢 飛,尤建權(quán),劉 宇,汪丁松

(南通大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院急診中心,江蘇泰州,225300)

本院2008—2011年對18例外傷性脾破裂患者采用了非手術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共 18例,男 13例,女 5例。年齡 11～47歲,平均 31.5歲。車禍損傷6例,墜落傷4例,合并骨盆骨折2例;合并左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折4例,合并左腎包膜下出血1例,合并顱腦損傷1例。

本組病例均為左季肋及左上腹部著力點,查體有左上腹部輕度壓痛與反跳痛,入院時血壓基本穩(wěn)定或經(jīng)常規(guī)輸液治療,血壓基本穩(wěn)定,血常規(guī)檢查血紅蛋白均大于90 g/L;18例患者行B超或CT檢查結(jié)果均提示脾破裂,腹腔內(nèi)伴有或不伴有少量積液,腹腔穿刺有5例穿出不凝血,小于2 mL。按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)脾破裂分級標準[1],Ⅰ級11例,Ⅱ級6例,Ⅲ級1例。根據(jù)患者受傷的部位、臨床癥狀和體征及輔助檢查,絕大多數(shù)均能明確判斷有無脾破裂的存在。

患者住入監(jiān)護病房,絕對臥床休息制動最少1周,防止各種可能導(dǎo)致腹壓增高的因素;加強監(jiān)護和監(jiān)測,重點觀察患者的血流動力學(xué)變化及腹部體征的變化;禁食,持續(xù)胃腸減壓;維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用止血藥物及廣譜抗生素;必要時輸血治療;B超和CT動態(tài)觀察脾臟破裂情況及腹腔積液情況,首選床邊B超;腹腔穿刺動態(tài)判斷腹腔出血情況。

2 結(jié) 果

非手術(shù)治愈17例,有1例中轉(zhuǎn)手術(shù),無死亡病例。1例Ⅲ級脾破裂患者于觀察第2天,在治療中自行下床排便時突然腹痛加劇,血壓降至9.85/6.28 kPa,出現(xiàn)明顯腹膜炎體征,立即輸血800 mL,并急診手術(shù)行全脾切除術(shù);另17例均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。平均住院時間為15 d,無并發(fā)癥發(fā)生。2～3個月后B超或CT證實脾破裂完全修復(fù)。

3 討 論

在多發(fā)傷中,脾破裂的發(fā)生率高達20%～40%[2]。隨著對脾臟的生理功能研究的不斷深入,目前人們已經(jīng)認識到脾臟有免疫、內(nèi)分泌、濾血和毀血等功能,并發(fā)現(xiàn)了抗腫瘤的作用[3]。特別是脾切除手術(shù)后患者可能發(fā)生暴發(fā)性感染(OPSI),促使治療觀念在發(fā)生改變,因此用非手術(shù)方法治療以保留脾臟功能具有十分很重要的臨床意義。Kundcon[4]研究表明,脾損傷后具有自行止血的功能,有極好的愈合能力。脾損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂,脾門的大血管損傷較少見,大多不與段間血管相連,因此短時間內(nèi)即可自行止血,這為脾破裂患者可通過非手術(shù)治療治愈提供了可能。同時在脾破裂出血后,流經(jīng)脾臟的血流量隨之減少,脾臟會有不同程度的代償性收縮,使裂口縮小,利于周圍血凝塊的集聚及填塞;脾臟內(nèi)儲存有達全血1/3的血小板[5],利于止血過程的激活;脾臟周圍血運豐富,更能使創(chuàng)面快速修復(fù)并愈合。

國外創(chuàng)傷中心報道,近20年來脾外傷手術(shù)率已從 75%下降到 41%[6]。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)約有23.4%的脾破裂患者在行剖腹探查術(shù)時發(fā)現(xiàn)破裂出血已經(jīng)停止[7],所以保守治療更有其可行性。作者認為,脾破裂非手術(shù)治療需符合以下指征:血流動力學(xué)較穩(wěn)定,血壓較穩(wěn)定,Bp≥12/8 kPa,或一度降低經(jīng)短時間補液后平穩(wěn),無下降趨勢;腹痛、腹膜炎局限于左上腹,無腹脹,移動性濁音陰性或有Ballance征;排除其他臟器并發(fā)傷;腹部無開放性損傷;非病理性脾破裂及無凝血障礙,病情日趨好轉(zhuǎn)。除前述幾點選擇標準外,有作者強調(diào)年齡應(yīng)在50歲以下[8],因為隨年齡增大,脾臟平滑肌、血管、包膜彈性退化,不易自行止血。故保守治療患者須在監(jiān)護儀下動態(tài)觀察生命體征,重視腹部檢查,并及時復(fù)查B超或CT,注意脾實質(zhì)內(nèi)及被膜下血腫的大小、回聲改變及腹腔內(nèi)積血變化情況。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定,血壓、血紅蛋白和紅細胞壓積下降,脈搏增快,腹腔內(nèi)出血增加,腹腔穿刺抽出不凝血且量>2 mL,應(yīng)及時手術(shù)治療。

另外,必須警惕延遲性脾破裂可能。延遲性脾破裂為脾破裂的一種特殊類型,占脾外傷的15%～20%[8],80%以上發(fā)生在外傷后2周以內(nèi),大多有典型的“腹痛-緩解-突發(fā)腹痛”病史,動態(tài)B超檢查有助于診斷。本組18例患者中,有11例僅在脾臟被膜下有少量出血、積血或被膜裂口較小、無其他并發(fā)癥,非手術(shù)治愈17例,其中有1例中轉(zhuǎn)手術(shù),無1例因脾破裂死亡,所有患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,取得滿意效果。

脾破裂患者非手術(shù)治療,不僅達到無創(chuàng),而且還能夠保留脾臟機能,不失為一種完美的治療方法,但同時也面臨著潛在的危險。當(dāng)然在保手治療過程中一定要遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的基本原則,切忌在沒有充分把握的情況下強行保脾。

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