斜T形鎖定鋼板用于胸鎖關節前脫位效果觀察

(泗洪縣人民醫院，江蘇泗洪 223900)

胸鎖關節屬于微動關節，是上肢骨與軀干骨連接的惟一關節，其特有的韌帶結構非常堅固，是全身最不容易脫位的關節之一［1］。導致胸鎖關節脫位的多為高能量損傷，按解剖部位可分為前脫位和后脫位。以往，對胸鎖關節脫位的治療多以復位外固定的保守治療，對復位后不穩定的脫位可行切開內固定。2006年10月～2011年5月，我們對6例胸鎖關節前脫位患者行切開斜T形鎖定鋼板固定，取得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸鎖關節前脫位患者6例，男5例，女1例;年齡24～62歲。其中車禍傷4例，高處墜落傷2例;合并顱腦外傷2例，內臟破裂1例，多發肋骨骨折及血氣胸2例。臨床表現為胸鎖關節處隆凸畸形，局部腫脹壓痛，胸鎖關節鎖骨端琴鍵征陽性，患側上肢活動受限。輔助檢查行X線片、CT掃描三維重建。Grade分形為Ⅱ形1例，Ⅲ形5例。

1.2 手術方法 患者取平臥位，雙側肩胛骨下墊一軟枕，行全麻氣管插管。消毒手術野，常規鋪巾。采用洛克伍德—格林成人骨折推薦的切口，于胸鎖關節的前面作切口，切口在鎖骨上2 cm平行鎖骨上緣，然后拐向胸骨柄，跨過胸鎖關節。仔細剝離軟組織，顯露胸鎖關節可見關節盤、關節囊及周圍韌帶破裂處，鎖骨內側端行骨膜下剝離，巾鉗扣住鎖骨內側端向外側牽引向后按壓能輕易復位。助手維持復位，可吸收線仔細修補關節盤、關節囊及周圍韌帶。于胸鎖關節表面放置斜T形鎖定鋼板，斜T部位放置于胸骨柄表面，上下兩鎖定釘孔給予5°范圍內的塑形，形成角度固定。在胸骨柄上鉆孔時運用限位導鉆，調至12 mm刻度，鉆孔后擰入12 mm鎖定螺釘。固定完鎖骨部螺釘后，生理鹽水浸泡切口，觀察無活動性出血，無氣體溢出后放置皮片引流逐層閉合切口。術后在拔除皮片后由康復師指導下行患肢功能鍛練，內固定取出時間為6～9個月。觀察其臨床療效及并發癥發生情況。

2 結果

6例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～22個月。術后X線片示胸鎖關節復位，內固定位置良好，無切口感染，血管、神經損傷，血氣胸，內固定移位，再脫位等并發癥發生。根據Rockwood等［2］評定標準進行療效評定，優4例，良2例，

3 討論

胸鎖關節是一個雙動關節，由鎖骨內端與胸骨的關節面構成，是上肢與軀干惟一以真正關節形式相連的結構。胸鎖關節的穩定主要由韌帶結構提供，包括關節囊韌帶、關節內盤狀韌帶、肋鎖韌帶、鎖骨間韌帶。創傷性胸鎖關節脫位通常由肩關節直接或間接受到巨大的暴力后導致，外力從肩關節的前外側或后外側間接作用于胸鎖關節是導致其損傷的最常見機制。導致胸鎖關節脫位多為高能量損傷，往往存在多發傷，尤其是昏迷患者，臨床上易致漏診。臨床對復合傷患者應行全面體檢，對于昏迷患者注意胸鎖關節處有無隆起，局部皮膚有無瘀斑，按壓鎖骨內側端有無彈性固定。同時由于胸部解剖位置的特殊性，普通X線片亦難明確判斷，對懷疑病例應行CT平掃加三維重建以確診。

胸鎖關節脫位的治療目的在于恢復其正常生物學解剖關系，重建關節穩定，恢復生理功能，減少并發癥發生，而治療關鍵在于良好的復位和位置的維持。既往對胸鎖關節脫位的手術治療多采用克氏針、斯氏針或其他類形的金屬針固定胸鎖關節，但這些內固定物有潛在游走到周圍重要結構的可能，甚至會致命。Rockwood 等［2］、季瀅瑤［3］、江振華［4］均報道該類手術的嚴重并發癥。鑒于此，臨床對大部分胸鎖關節損傷多以非手術治療為主，僅對經過非手術治療后出現持續性的疼痛和關節彈響癥狀的患者進行補救性手術。

我們認為，胸鎖關節完全脫位均會導致維持胸鎖關節穩定的韌帶撕裂，而胸鎖關節是全身運動最為頻繁的關節，上肢的任何運動都會傳遞到胸鎖關節。因此非手術治療無法獲得一個穩定的環境來更好恢復周圍韌帶以避免晚期并發癥，越來越多的學者推薦切開復位內固定治療急性胸鎖關節脫位［5］。鎖骨鉤板、T形鋼板的運用明顯降低了術中、術后的風險，但鉤板在插入胸骨柄后方、T形鋼板在胸骨柄上鉆孔時有損傷后方重要組織的風險并在患者術后鍛煉過程中有退釘的現象。鎖定鋼板的出現對胸鎖關節脫位的治療提供了新的固定方式，其優點為:①鋼板的輕度塑形后成角固定有利于維持復位后的穩定;②螺釘長度的限定避免了胸鎖關節后方重要組織的損傷;③螺釘與鋼板的鎖定消除的退釘現象。本研究結果顯示，Rockwood評分法評定優4例，良2例;術后X線片示胸鎖關節復位，內固定位置良好，無并發癥發生。提示斜T形鎖定鋼板用于胸鎖關節前脫位固定療效確切，且有穩定性好、安全性高。患者能早期進行功能鍛煉，最大程度恢復肩關節功能。

我們體會:①術前應進行充分的準備，對復合傷患者進行評估，選擇合適時機進行手術。②熟知胸鎖關節的解剖結構和其后方的毗鄰關系，在胸鎖關節的后方和鎖骨上三角內有頸總動脈、頭臂靜脈、迷走神經、膈神經、頸內靜脈、氣管和食道。主動脈弓、上腔靜脈、右肺動脈都非常鄰近胸鎖關節，術中必須小心處理避免損傷這些重要結構。③胸鎖關節的穩定性主要靠其關節囊及周圍的韌帶來維持，術中須仔細修復。我們在復位后由助手以巾鉗維持解剖位置，先予可吸收縫線修補破裂的關節盤，附著處給予原位縫合，以恢復關節盤在維持胸鎖關節正常咬合關系中的作用，為恢復肩關節功能創造條件。隨即修復破裂的關節囊和斷裂的周圍韌帶，這樣在取出內固定后仍能保持關節的穩定性。④需為受損關節囊和韌帶的修復提供一個穩定無張力的環境，本組使用斜T形鎖定鋼板來進行固定。斜T形鋼板的T形部與柄之間有一定的夾角，該角度更貼近于鎖骨與胸骨柄之間的解剖角度。由于胸骨后有重要的組織和器官，在胸骨柄上鉆孔存在一定的風險性，而鎖定鋼板允許螺釘不穿透對側骨皮質而避免了此種風險。根據張布和等［6］的研究，國人的胸骨厚度為(12.57 ±1.46)mm，柄前皮質厚度(1.23 ±0.14)mm，柄后皮質厚度(1.2±0.12)mm。我們在胸骨柄上鉆孔時使用限位導鉆，控制鉆頭深度為12 mm，在6例胸骨柄上行18個鉆孔僅有一孔完全穿透對側皮質，但無胸骨后器官損傷。因此，在鉆孔時仍應特別小心，避免粗暴操作，尤其是有突破兩層皮質感時須迅速退出鉆頭。同時因為鎖定釘螺紋較淺，為防止螺釘的拔出我們對斜T部位的上下兩孔先擰入鎖定螺釘后輕度塑形(鎖定鋼板允許5°以內的折彎)，這樣斜T部的三枚螺釘不在一條直線，形成角度固定，也使鋼板與胸鎖關節相貼附。螺釘與鋼板的鎖定結合螺釘的成角固定避免了退釘的發生增強了固定的穩定性，有利于修復的關節囊及韌帶的愈合。

總之，斜T形鎖定鋼板用于胸鎖關節前脫位固定療效確切，且有穩定性好、安全性高的優點，值得臨床借鑒。

［1］馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:737.

［2］Rockwood CA Jr，Gorh GI，Wirth MA，et al.Resection arthoplasty of the sternoclavicular joint［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(3):387-393.

［3］季瀅瑤.胸鎖關節脫位內固定鋼針游走心包肺內1例［J］.骨與關節損傷雜志，2000，15(1):18.

［4］江振華.胸鎖關節脫位克氏針固定后斷裂進入縱膈1例［J］.創傷外科雜志，2002，4(4):234.

［5］裴國獻，洛克伍德—格林.成人骨折［M］.6版，北京:人民軍醫出版社，2009:1149.

［6］張布和，張永東，田耕.國人胸骨的形態測量［J］.解剖學研究，2002，24(2):94-95.