大隱靜脈高位結扎剝脫術治療靜脈曲張并下肢深靜脈瓣膜功能不全32例效果觀察

段友良，徐 良

(山東省交通醫院，濟南 250031)

大隱靜脈曲張是常見的周圍血管疾病［1］。關于大隱靜脈曲張術后深靜脈血流動力學變化存在頗多爭議。2011年9月～2012年3月，我們采用大隱靜脈高位結扎剝脫術治療靜脈曲張并下肢深靜脈瓣膜功能不全患者32例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 大隱靜脈曲張并下肢深靜脈瓣膜功能不全患者32例(48條)，男14例(21條)，女18例(27條);年齡37～74歲，平均52歲;病程5～28 a。經血管多普勒彩超檢查證實下肢深靜脈通暢，深靜脈瓣膜均有不同程度的反流。均有淺靜脈曲張、活動后伴不同程度下肢腫脹，其中14條下肢有足靴區皮膚色素沉著、增厚(5例伴潰瘍)。

1.2 手術方法 患者取平臥位，采用腰硬聯合麻醉，施行大隱靜脈高位結扎剝脫+曲張靜脈旋切術，術中予以患側股動脈搏動內側腹股溝韌帶下約2 cm處斜行切口，顯露大隱靜脈，根部結扎、切斷大隱靜脈主干，并結扎大隱靜脈根部的屬支，以大隱靜脈剝脫器全程剝脫大隱靜脈主干，沿雙下肢曲張靜脈區兩端選取合適位置切直徑約0.3 cm的小口，在冷光源透視下以Trivex旋切系統仔細清除曲張靜脈，縫合股部切口，無菌敷料包扎術區，術中術后用彈力繃帶將患肢從腳到大腿全段序貫壓力加壓包扎48～96 h，抬高患肢。

1.3 足背靜脈壓測定 采用站立位足背靜脈穿刺置管。患者取雙足平行站立位，以普通淺表靜脈穿刺技術行足背靜脈內踝前靜脈支的穿刺成功后，留置針接無菌靜脈輸液器，無菌靜脈輸液器的遠端斷端聯接便攜式血壓計表頭接口，將血壓計表頭放與足背靜脈穿刺點同一平面;觀察壓力針穩定10 s后的壓力，作為該次測量目標數值(mmHg)。同一條肢體、同一穿刺點，于術前1 d、術后10 d分別檢測1次。正常人下肢直立靜息時，穿刺足背淺靜脈所測得的靜脈壓為右心房至地面的距離(cmH2O)［1］，故正常預估值采用右心房至地面的距離(cm)與1.36的比值(mmHg)。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計分析軟件進行數據處理。各項指標測值以表示，資料服從正態分布，計量數據采用 t檢驗。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

靜脈曲張患者手術前后足背靜脈腔內壓力分別為(96.523 ±0.761)、(91.420 ±0.263)mmHg，P ＜0.05;正常預估值為(88.676 ±0.372)mmHg，手術前后均高于正常預估值，P均＜0.05。

3 討論

大隱靜脈曲張是一種常見的周圍血管疾病，其發病率較高。1969年英國的一項調查表明，有56.5%的站立工作工人患有下肢淺靜脈曲張［2］。1980年，Kistner［3］首先提出了原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全的概念，許多國內外學者對此進行了大量的研究工作。孫建民等［4］報道，下肢淺靜脈曲張癥狀較重患者多半有下肢深靜脈瓣膜功能不全。對于下肢淺靜脈曲張與下肢深靜脈瓣膜功能不全的關系目前尚無定論，其中血流動力學說得到較高認同。

在外踝前區、十字韌帶前方、足背靜脈弓后方，趾長伸肌腱的小趾肌腱外側、第4跖骨內側的區域，皮神經分比較少，稱之為“乏神經區”［5］;在該區域出現的外踝前靜脈網的靜脈干，長約8.26 cm，外徑0.1 cm，走向較直，彈性好，管腔較粗，位置表淺，且又恒定，血液易充盈。本研究將其確定為穿刺靜脈，一則可避免操縱過程中引起疼痛和皮下淤血，提高穿刺成功率;二則避免針頭刺入太深而引起的痛感和損傷。穿刺盡量避開神經血管的交叉部位，或盡量避開血管的神經側，選擇皮神經分布較少的“乏神經區”，有利于減輕患者的痛苦和取得患者良好的配合。

下肢足背靜脈管腔內壓力的構成因素有兩個，包括淺靜脈系統(大隱靜脈、小隱靜脈)的回流阻力、深靜脈系統回流阻力。合并深靜脈瓣膜功能不全的大隱靜脈曲張患者因大隱靜脈曲張、隱股靜脈瓣膜功能不全、大隱靜脈血液返流等因素導致淺靜脈系統回流阻力較正常升高，并淺靜脈返流血液部分通過深靜脈系統回流，增加了深靜脈回流壓力，上述壓力傳導至下肢遠端足背靜脈，提高了該類患者的足背靜脈管腔內壓力。既往多數學者研究該問題均采用血管彩超多普勒，由于被檢查者的配合程度、檢查者的主觀判斷等因素干擾，導致獲得數據具有一定的主觀性。站立位足背靜脈穿刺置管測壓獲得研究所用的數據，客觀性、可信度均極強，從而使研究的結果更具說服力。

Walsh等［6］報道29條患肢，術前經雙向多普勒超聲檢測，證實有股淺靜脈和大隱靜脈返流者，做大腿部大隱靜脈剝脫術，深靜脈的返流消失;此現象也被Sales等［7］所證實，在我們的前期研究中也證實大隱靜脈剝脫術后深靜脈的返流量明顯減少［8］。當單純剝脫大隱靜脈主干并切除曲張靜脈后，下肢深靜脈瓣膜功能得到改善，返流減輕或消失，深靜脈血液回流阻力降低，根據腔內壓力傳導理論，下肢遠端血液回流阻力隨之降低，所以術后站立位足背靜脈穿刺置管測得壓力較術前明顯降低。說明大隱靜脈曲張術后可降低遠端靜脈系統的回流壓力，使組織供血供氧得到改善。本研究靜脈曲張患者手術后足背靜脈腔內壓力低于術前，手術前后均高于正常預估值。其原因可能為行大隱靜脈手術后，大隱靜脈的血液回流阻力消失，這部分增壓因素的去掉，并返流至深靜脈的血液減少或消失，使下肢遠端靜脈回流壓力減輕，表現為足背靜脈管腔內壓力降低，下肢遠端靜脈血流動力學改善。

總之，大隱靜脈高位結扎剝脫術治療靜脈曲張患者療效確切，術后足背靜脈壓力明顯降低，下肢深靜脈血流動力學得到明顯改善，采用站立位足背靜脈穿刺置管測壓有客觀性，可信度強。

［1］張培華，蔣米爾.臨床血管外科學［M］.2版.北京:科學出版社，2007:520，530.

［2］Hobson J.Venous insufficiency at work［J］.Angiology，1997，48(7):577-582.

［3］Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg［J］.AM J Surg，1980，140(2):218-224.

［4］孫建民，張培華，蔣米爾，等.上海市周圍血管病流行病學的調查研究［J］.中華外科雜志，1990，28(8):480-483.

［5］易傳安.足背靜脈穿刺與皮神經的關系［J］.局解手術學雜志，2004，13(6):386-387.

［6］Walsh JC，Bergan JJ，Beeman S，et al.Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping［J］.Ann Vasc Surg，1994，8(6):566-700.

［7］Sales SM，Bilof ML，Petrillo KA，et al.Correction of lower extremity venous incompetence by ablation of superficial venous reflux［J］.Ann Vasc Surg，1996，10(2):186-189.

［8］段友良，徐良.大隱靜脈高位結扎剝脫術對深靜脈血流動力學的影響［J］.中國現代普通外科進展雜志，2010，13(9):742-743.