糖尿病腎病驗案2則

周寶寬

(沈陽皇姑協(xié)和中醫(yī)門診部，沈陽市皇姑區(qū)怒江街158號，110036)

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，病變可累及腎血管、腎小球、腎小管和腎間質(zhì)。本病與中醫(yī)學“消渴”“水腫”相似，可歸屬于“消渴”“水腫”“虛勞“關(guān)格”等范疇［1－3］。筆者臨床30年，就中醫(yī)藥治療糖尿病腎病總結(jié)2則驗案，供參考。

1 氣陰兩虛證

某，女，51歲。2010年5月12日初診。主訴:水腫、乏力3個月。現(xiàn)病史:糖尿病19年，一直用胰島素控制，空腹血糖在8.0～9.5mmol/L之間波動。3個月前出現(xiàn)水腫，去某醫(yī)院檢查，空腹血糖9.8mmol/L，尿蛋白(++)，腎功能正常，診斷為糖尿病腎病。前醫(yī)調(diào)整了胰島素用量，同時，口服六味地黃丸，病情有所緩解，但蛋白尿、水腫仍存在。現(xiàn)來我門診求治。現(xiàn)癥見:面色無華，咽干，形體消瘦，少氣乏力，手足心熱，下肢水腫;舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù);血壓130/85mmHg，尿常規(guī):蛋白(++)，紅細胞2～5/HP，腎功正常，空腹血糖7.5mmol/L。中醫(yī)診斷:消渴;水腫。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。辨證:氣陰兩虛。治法:益氣養(yǎng)陰。方藥:參芪地黃湯加減。藥用:黃芪20g，太子參10g，熟地黃20g，山茱萸 10g，山藥 20g，牡丹皮 10g，地骨皮20g，黃精 15g，天冬 15g，女貞子 15g，墨旱蓮 15g，芡實20g，金櫻子 15g，五味子 15g，茯苓 10g，豬苓 10g，車前子 30g，葛根 30g，土茯苓 20g，三七 10g，炙甘草 5g，水煎服。胰島素同前使用。復診:2010年5月26日，上方用14劑，水腫明顯消退，乏力減輕。上方繼續(xù)口服。胰島素同前使用。三診:2010年6月9日，上方又用14劑，水腫基本消退，乏力明顯減輕，血壓 120/80mmHg，尿常規(guī):蛋白(+)，紅細胞(－)，空腹血糖6.5mmol/L。上方去黃芪、太子參、熟地黃、車前子，加菟絲子15g，北沙參10g，繼續(xù)口服。四診:2010年6月30日，上方又用21劑，尿蛋白(±)，體力增，虛熱退。上方繼續(xù)口服21劑，鞏固療效。

按:稟賦不足，飲食失節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過度，感受外邪均可致陰虛燥熱而發(fā)為消渴，消渴日久，耗氣傷陰，腎氣虛則開合不利，精微不固，精微外泄;腎氣不足，三焦氣化無力，泛溢肌膚而成水腫，陰虛內(nèi)熱則手足心熱;氣虛則乏力。治宜益氣養(yǎng)陰。方中黃芪甘溫，善入脾胃，為補中益氣要藥，又能利水消腫，治氣虛水腫;太子參補氣健脾，生津潤肺，屬補氣藥中的清補之品，適宜熱病之后，氣陰兩虧，倦怠自汗，口干少津;熟地黃補血養(yǎng)陰，填精益髓;山茱萸補益肝腎，收斂固澀;山藥補脾養(yǎng)胃，生津益肺，補腎澀精，滋養(yǎng)脾、肺、腎陰;牡丹皮清熱涼血，活血化瘀，善清透陰分伏熱，為治無汗骨蒸之要藥;黃精補氣養(yǎng)陰，健脾，潤肺，益腎，治療陰虛肺燥、內(nèi)熱消渴;天冬養(yǎng)陰潤燥，清肺生津，滋腎陰，降虛火，可治療內(nèi)熱消渴;地骨皮涼血除蒸，消肺降火;五味子收斂固澀，益氣生津，補腎寧心;茯苓、豬苓、車前子利水消腫;二至丸補益肝腎，滋陰止血，水陸二仙丹補腎澀精;葛根解肌退熱，生津止渴;土茯苓解毒除濕;三七化瘀生新，止血不留瘀，化瘀不傷正;甘草調(diào)和諸藥。全方有益氣養(yǎng)陰，收斂固澀，利水消腫之功，可退水腫，消蛋白尿，緩解消渴。筆者認為:治療糖尿病腎病，主要是保護腎臟，消除蛋白尿及血尿，降低血尿素氮與血肌酐，但降低血糖仍須放首位，是治本。上述方劑中既有降血糖的中藥又有消除尿蛋白、血尿及利水消腫的中藥，做到標本兼治。

2 脾腎陽虛證

某，男，67歲。2010年12月5日初診。主訴:水腫、畏寒肢冷6個月。現(xiàn)病史:2型糖尿病29年，用降糖藥控制血糖，未出現(xiàn)太嚴重的并發(fā)癥。半年前出現(xiàn)水腫，到某醫(yī)科大學就診，診為糖尿病腎病，使用了胰島素和卡托普利，病情緩解，近2個月因勞累及感受外邪使病情加重，求中醫(yī)診治。現(xiàn)癥見:顏面及下肢水腫，無腹水，畏寒肢冷，腰脊酸痛，神疲納呆，便溏，舌淡，胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細;血壓140/90mmHg，空腹血糖8.9mmol/L，尿常規(guī):尿蛋白(+++)，紅細胞0～3/HP，腎功正常。中醫(yī)診斷:消渴;水腫。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。辨證:脾腎陽虛。治法:溫補脾腎。方藥:真武湯、水陸二仙丹、二至丸三方化裁。藥用:茯苓 10g，白芍 10g，白術(shù) 10g，生姜 10g，制附子 10g，芡實20g，金櫻子 15g，淫羊藿 15g，菟絲子 15g，胡蘆巴 5g，車前子30g，炙甘草5g，水煎服。降糖西藥同前使用，卡托普利片，2次/d，每次12.5mg口服。復診:2010年12月19日，上方用14劑，水腫明顯消退，畏寒肢冷減輕，大便成形，血壓125/80mmHg。上方繼續(xù)口服。降糖西藥繼續(xù)使用，卡托普利片，2次/d，每次12.5mg口服。三診:2011年1月9日，上方又用21劑，水腫完全消退，四肢溫，二便通調(diào)，少氣乏力，血壓115/75mmHg，尿常規(guī):尿蛋白(±)、紅細胞(－)，空腹血糖6.6mmol/L，腎功能正常。上方去附子、生姜、胡蘆巴，加黃芪20g，太子參 10g，女貞子 5g，墨旱蓮 15g，天花粉15g，天冬10g，益母草10g，牛膝10g，繼續(xù)口服。降血糖西藥同前，卡托普利片，1次/d，每次12.5mg。四診:2011年1月30日，上方又用21劑，少氣乏力明顯減輕，四肢溫，二便通調(diào)，血壓125/80mmHg，尿常規(guī)正常。守原方再服28劑，鞏固療效，停用卡托普利片，降血糖西藥繼續(xù)使用。

按:脾為后天之本，腎為先天之本，腎陽不足，命門火衰，不能溫煦脾陽;脾陽久虛，損及腎陽，導致脾腎陽虛。脾腎陽氣不足，溫煦失常，陰寒偏盛，陽氣不足，不能化氣行水，開闔不利，水液內(nèi)停，泛溢肌膚，則為水腫。方中附子上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，與茯苓、白術(shù)同用，可治脾腎陽虛，水氣內(nèi)停所致小便不利、肢體水腫;生姜溫胃散寒行水;白芍斂陰緩急而舒筋止痛，并利小便;車前子利尿通淋，滲濕止瀉;水陸二仙丹補腎澀精;淫羊藿補腎壯陽;胡蘆巴溫腎助陽，散寒;菟絲子補腎益精。三診又去附子、生姜、胡蘆巴而加黃芪、太子參、天花粉、天冬、二至丸、益母草、牛膝，意為陽虛明顯緩解，又有氣陰兩虛癥狀，故去辛熱助陽之品，加補氣滋陰生津之品，又因久病必瘀，又加入活血化瘀行水之品。

［1］蔡光先，趙玉庸.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:417－423.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:770－789.

［3］傅文錄.當代名醫(yī)腎病驗案精華［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:323－333.