命門探究

王 波 戴小華 孫孟林

(1利辛縣中醫院心血管內科，安徽亳州，236700;2安徽中醫學院第一附屬醫院心內科;3太和縣中醫院心血管內科)

自古便有命門之爭，從先秦到明清時期，大概可分為六種觀點:1)眼目命門說;2)腎命門說;3)生殖器命門說;4)腧穴命門說;5)心包命門說;6)沖脈腦髓命門說［1］。近現代也有多種說法，分前列腺論、生殖腺論、腦論、竇房結論、腎上腺論、調控系統論、內分泌系統論、命門與腎一體論、先天本能活力假說、人體內天地陰陽兩極假說等［2－10］。從古代到現代，從有形到無形，眾說紛紜，莫衷一是。筆者查閱了多方面的資料，認為命門最可能就是人體的腎上腺，下文將對此觀點作一剖析和探討。

1 有形和無形的爭論和思考

有形與無形一直以來都是命門學說爭論的焦點。大多數醫家認為命門是無形的，無形學說認為命門為先天無極之太極，為生生不息之機，內寓無形之水火而化生后天有形之臟腑經絡、五官九竅，同時生命活動亦是在命門的腎間動氣及命門水火的作用下而化生的，其特點是無形可見的，亦無位置可言，無形之物何以言位［11］。而有形學說則認為命門的功能需寄予特定的形體才能發揮作用，由有形之體內寓無形之命門水火，從而發揮化生后天有形之臟腑經絡、五官九竅及激發和支持生命活動的作用，因此命門是特定的臟器，其是有形可見的，因此在體內有一定的位置，是可以定位的，比如以沖脈為命門，以下竅產門、精關為命門者。

不管有形與無形之爭，首先我們看一下其含義的詮釋，在中醫學術用語中，“命”字不但有產生生命、維持生命之義，而且還具有生命之天性，也就是自然性的內涵，而“門”字多取其引申義，有人體內在的本源、根本及樞機之意，“命門，有生命之門的含義”，既為生命之門也就意味著有形之體。另外，命門起源于先秦時期，史書最早記載命門的是《黃帝內經》和《難經》，在先秦戰亂時期，多數理論多經過長期的觀察和實踐，并建立在一定的解剖基礎之上的，命門學說同樣如此?！秲冉洝吩啤疤柛谥陵?，結于命門，命門者，目也”，就認為眼睛是人精神活動的外在體現，可以體現命門的活動，可相當于人的命門，先不咎其理論的正確與否，該觀點認為命門是人體某一特定的臟器;對命門學說貢獻較大的是《難經》，是在大量解剖基礎上建立的，其認為“左者為腎，右者為命門”，也是認為命門是有形的，無形論是后來在它們基礎上建立的，因此就其產生而言，應該指人體某一特定的臟器。再者，五臟、六腑、奇恒之腑和命門都是產生在先秦時期，而前三者均為有形，命門卻是無形，這根本也說不通，另外人體的精微物質如氣血津液精都是寄于特定臟腑中的，如果命門是無形的，其又寄于何處?基于以上觀點我們認為命門不僅是有形的，而且是體內某一特定的臟器。

2 命門體內定位的探究和思考

既然命門是人體內某一特定的臟器，那么它究竟是什么臟器呢?關于命門的定位，從先秦到現代，有很多種說法，究竟哪種最合理呢，我們又進行了進一步的探究?！秲冉洝吩?“七節之旁，有小心。此處兩腎所寄，左邊一腎，屬陰水，右邊一腎，屬陽水，中間是命門所居之宮，即太極圖中之白圈也?！逼渲赋鲈趦赡I之間，七節之旁，有像小心樣的臟器，其正是命門的部位，而且指出命門有兩個，其左邊一命門在左腎旁如太極圖中陰中之陽，而右邊一命門在右腎旁如太極圖中陽中之陰，因此命門不能等同于腎［12］，其對命門的定位是建立在古代大量解剖之上的，也是對命門最早的認識，是有可溯源性的，后來大多數學術很少建立在解剖之上，純屬憑空猜測，沒有實質的根據。因此我們可以推測命門可能有兩個，不僅部位與腎相近，居于腎內側，形態較小，似小心臟，而且功能也與腎密切相關。我們知道腎上腺有兩個，居于腎臟內上側，形態較小，5cm×3cm×1cm，形似小心臟，而且功能與腎密切相關，并且人體內其他臟器都無法滿足這一條件，因此我們推測腎上腺可能就是所說的命門。《難經·三十六難》也指出:“腎兩者，其左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也;男子以藏精，女子以系胞。”《三十九難》指出:“其氣與腎通?！薄峨y經》同樣是古代經典著作，也以大量的解剖為基礎的，其認為腎有兩種類型，其中位于左邊的為腎，位于右邊的為命門，并且指出命門與腎不僅解剖位置相近，而且生理功能密切相關。因此我們也可推測命門有兩個，與腎的部位相近，功能相關，而腎上腺位于腎臟內上側，有兩個，與腎的部位相近，符合“左腎右命門”的解剖特點，并且功能相關，因此我們認為腎上腺就是命門。

趙獻可也在《醫貫》中對也對命門作了定位:“命門在人身之中，對臍附脊骨，自上數下，則為十四椎，自下數上，則為七椎?！贝_認命門在脊骨十四椎下兩腎中間的，最初見于《銅人》，它說:“命門一穴，一名屬累，在十四椎(見《類經》。按十四椎應除去頸椎，合并胸椎、腰椎計算)節下間督脈氣所發?！爆F在研究發現腎上腺右側位于11～12胸椎旁，左側位于10～11胸椎旁，長約5cm，寬約3cm，厚約1cm，其位置近于從第一胸椎向下數至第十四椎與第五腰椎起向上數至第七椎之間，即第二腰椎與十一胸椎之間，其形態似于小心臟，與“七節之傍，中有小心”頗為相近。因此我們認為只有腎上腺才可能是命門。

基于以上理論，體內臟器只有腎上腺符合上述所有的要求，游爾斌也認為命門在解剖上與腎上腺大體相近［13］，因此我們認為腎上腺最可能就是命門。

3 命門功能的探究和思考

既然只有腎上腺符合命門的定位，那么其生理是否也能概括其功能呢?這仍需進一步探究。最早對命門的功能有深刻認識的是《難經》，其云“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也;男子以藏精，女子以系胞”。及至明代對命門的功能的認識趨于完善成熟，如李時珍、虞摶、李梃等，而其中以孫一奎、趙獻可、張景岳三家的理論成就最高。孫一奎的理論為“命門動氣”說，其認為命門“非水非火”，而又因其具“生生不息之機”，故又有陽動的性質，同時命門動氣也為人之生生不息之根;與孫一奎不同，趙獻可明確指出命門的屬性為火，總結了“君主命門”說，他認為命門位處兩腎中間，徹底與腎臟脫離，而成為主宰十二官的“真君真主”，其功能位于五臟六腑之上，為“主宰先天之體”，有“流行后天之用”;張景岳的命門學說是三家中最為晚出的一個，他在總結前人成就的基礎之上，對命門學說進行了系統深入的論述及闡發，提出“水火命門”學說，其強調真陰與真陽的重要性，他認為命門的元精與元氣是化生臟腑精氣的根本［14］。因此命門具有主司精神活動，主司臟腑氣化，主司男女生殖功能，維持人體生命活動的原動力，統攝與調控后天臟腑和為水火之宅，調節人體陰陽平衡功能的作用。

再讓我們看一下腎上腺是否具備上述功能活動呢?腎上腺主要有皮質和髓質構成。腎上腺皮質由外向內又分為球狀帶、束狀帶和網狀帶等3個帶。其中，球狀帶細胞分泌鹽皮質激素，主要代表為醛固酮，主要起著調節鈉、鉀代謝，調節細胞外液容量以及調節酸堿平衡的作用;束狀帶細胞則主要分泌糖皮質激素，代表為可的松和氫化可的松，其主要起著調節糖、蛋白質、脂肪代謝和對水與電解質代謝的微弱調節及對血細胞、血管系統、肺、胃腸道、肌力、骨代謝、中樞神經系統起應激反應的作用;網狀帶細胞主要分泌主要分泌性激素，代表為孕激素、雄激素和雌激素，主要維持男女生殖和第二性征。腎上腺髓質主要分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，屬于應急性的，主要功能是對心血管系統和內臟平滑肌的作用，如能使心跳加快、心肌收縮力加強、小動脈收縮，維持血壓和調節內臟平滑肌活動。據目前研究，腎上腺可通過分泌糖皮質激素和鹽皮質激素，直接參與和調節新陳代謝、生長發育和各系統臟器功能活動，分泌性激素在維持男女生殖和第二性征起著至關重要的作用;腎上腺髓質分泌的兒茶酚胺類物質為交感神經的遞質，在維持人的精神活動中起著重要作用，另外其也是人體生命活動的基本物質，在維持人體生命體征中起著重要作用，并可激發和調節各臟腑功能的活動。因此腎上腺具有主司精神活動，主司臟腑氣化，主司男女生殖功能，維持人體生命活動的原動力，統攝與調控后天臟腑的作用。另外，腎上腺既可通過鹽皮質激素調節水液代謝，也可通過糖皮質激素和腎上腺髓質激素參與應急反應和調節生命體征，因此具有水火雙重屬性，內蘊真陰、真陽，是人體臟腑氣血組成的物質基礎和功能單位［15］，因此腎上腺可稱作水火之宅，并且通過其多重調節作用維持人體內水火的平衡，使陰陽皆不亢進，因此也就具有了調節人體陰陽平衡的作用。因此我們認為腎上腺基本上具有命門所有的功能特點。

腎上腺不僅具有命門的生理功能，而且在病理上也與命門相關。有人發現命門火衰往往表現為腎上腺功能減退的特點:為多臟腑功能低下;畏寒怯冷、肢冷、神疲、面蒼白、舌淡白、脈遲緩弱無根、較常人多著衣被;體溫低，血壓低，心率緩慢，代謝低下;只用辛熱溫陽之品療效不顯著［16］。周東浩認為腎陰虛－命門火亢時廣泛的致病因子作用于人體時，或過度的生理活動均能引起人體的應激反應，其最突出的是腎上腺皮質功能偏盛［17］，因此腎上腺與命門有著深層的內在聯系。研究發現在命門火衰患者，其24h 17羥腎上腺皮質類同醇含量全部在3.6mg以下，平均為2.2mg，比正常人(平均為7.8mg)為低，表明命門火衰患者存在腎上腺髓質功能低下。北京中醫醫院在對慢性腎炎的臨床實踐中體會到，接受腎上腺皮質激素治療的患者所引起的一系列的臨床表現及其作用，“認為它可能屬于純陽之品，竣補命門”“大量外源性激素長期服用，能暫時增強命門作用”(北京中醫醫院1965年3月編印《中醫學術論文選集》)。有人發現慢性腎上腺皮質功能減退癥與虛勞之氣血、陰陽兩虛和腎陽虛相同［18］，因此腎上腺皮質激素可能是命門理論的物質基礎［13］，而腎上腺皮質激素和髓質激素都是由腎上腺分泌的，因此“腎上腺命門論”是有一定理論依據的。

4 小結

鑒于以上探討，我們發現命門不僅是有形的，為體內的某一特定臟器，而且其不論在解剖定位、生理功能、病理特點上都與腎上腺有著驚人的相似，因此我們推測古人所說的命門即是當今所說的腎上腺。另外，目前有人認為命門與內分泌系統及下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸有密切關系［19－20］，因此命門的功能可能有除腎上腺分泌相關激素其作用外，還可能涉及到生長激素、甲狀腺激素等體內重要激素以及神經體液調節系統的參與，但這些因素并不能排除腎上腺為命門的論斷，古代學說大多建立在對自然現象的觀察總結和臨床實踐之上，并通過聯想、演繹、推論最后總結起來的，比如說我們中醫上的五臟系統，其功能也并非完全等同于其目前研究所對應的臟器的生理功能，因此命門可能是建立在以腎上腺為解剖實體，其功能為包含著腎上腺功能、內分泌系統及神經體液調節系統的腎上腺系統。至于目前對命門為前列腺論、生殖腺論、腦論、竇房結論的理論很難涵蓋命門的所有實質內涵，只是片面之言，很難讓人信服。這是我們對命門的看法，可能我們的看法還欠更強的說服力，隨著實踐的驗證，相信在不遠的將來，這個亙古爭論的話題將會有一個比較完美的結論。

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