循證醫學對促進現代中醫學發展的重要性分析

廖淑蓉 仁旺次仁 趙學萍 馮 嶺

(1北京市杰友康醫學檢驗中心，北京市朝陽區小關東里10號，100029;2中國藏學研究中心北京藏醫院)

1 循證醫學的起源、發展及在我國的應用

循證醫學(Evidence Based of Medicine，EBM)的觀念起源于20世紀80年代，英國流行病學家Arhie Cochrane1979年在其專著《療效與效益·醫療保健中的隨機對照試驗》中首次討論了醫療保健如何才能做到既有療效，又有效益的問題，提出各臨床專業應對所有的隨機對照試驗結果進行整理而作出評價，并不斷收集新的結果以更新這些評價，從而為臨床治療實踐提供可靠依據［1］。循證醫學的內涵實質，是將以往根據個人經驗作出醫療決策和選擇患者治療方法的經驗醫學，提升為依據科學研究結果進行醫療決策的科學。

循證醫學的概念，1992年首先由加拿大著名臨床流行病學家Gordo.Guyatt和David.Sackett提出，并在隨后出版的首部循證醫學專著中對其作了定義［2］:EBM是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據來確定對患者的治療措施。循證醫學概念的提出為醫療科研活動提供了新的思維方式和新的解決方法。其主要方法是對疾病診療的隨機對照實驗結果進行嚴格的系統評價或薈萃分析，為臨床研究和醫療決策提供可靠而又準確的科學證據。循證醫學的目的就是解決臨床醫療實踐中的難題，即在臨床實踐中應用循證醫學的原理，根據最佳研究證據、臨床經驗和患者的選擇進行臨床決策，以提高醫療質量，有效利用衛生資源，造福于患者。

我國循證醫學的引入和運用始于1997年。當年7月，國家衛生部批準在華西醫科大學成立中國循證醫學中心，開展循證醫學方法學的研究和普及推廣工作，吸引了越來越多的學者參與研究，各種類型的學術活動和培訓班逐年增多，大大推動了我國臨床醫學和防治工作的發展，循證醫學思想不斷深入人心，有關循證醫學的論文開始在中文醫學期刊不斷出現。

循證醫學內容十分豐富，涵蓋病因學、診斷試驗、治療性臨床試驗、藥物不良反應、疾病預后、臨床經濟學、衛生技術評估、臨床決策分析等多方面的研究評價。循證醫學作為“以證據為基礎的醫學”，盡管才興起10余年，但它的實際應用，大大提高了醫學界對疾病的認知水平和臨床療效，減少了治療及用藥的盲目性。

近年來，傳承幾千年的中醫學在診療手段和方法中，也開始嘗試和引入循證醫學這一新的理念，使古老而聞名于世的中醫學在臨床治療中煥發出了新的活力和生命力，特別是中醫學走向世界、在大力推進中醫藥現代化進程中，循證醫學在進一步清晰中醫學診療依據和規范化等方面發揮著越來越重要的作用。我國中醫藥管理層曾明確表示“循證醫學是促進中醫藥現代化的最便捷途徑”［3］。

2 傳統中醫學的診治方法及依據

中醫學是在長達數千年的醫療實踐的基礎上，結合我國古代樸素的醫學、哲學思想而逐漸形成的一種醫學體系。中醫學最基本的特點是:辨證論治和整體觀念。從患者的整體出發，通過多部位、多環節的整體調節，注重患者最終的整體療效。中醫學重視患者治療后的滿意度和生活質量的改善，這也長期作為最具體、最直接的療效評價方法。

新中國成立以來，中醫學的臨床、教學、科研事業得到了政府的重視和支持。一方面中醫傳統學術得到不斷深化，對于古籍名著系統整理，進行了大量、深入細致的詮注和評述探討，歷代名方、秘方被整理挖掘，老中醫的臨床實踐經驗得以繼承;另一方面，通過中西醫結合，使中醫對疾病的認識、療效的判斷更加確切。雖然中醫藥學研究已取得了較大的成績，但與現代醫學在諸多領域的重大突破相比，還存在著一定的差距，發展的速度還相對較慢。傳統的中醫學理論，講究望、聞、問、切的診病機理，內涵許多經驗性的判斷和個人分析、判斷依據，相對于現代醫學要求的更精準、定量定性分析與判斷，中醫的辨證論治還有許多不足之處，因此現代中醫的療效往往受到質疑。究其原由主要就是因為缺乏檢驗療效的評價標準，其辨證論治獲取臨床信息的方法是宏觀的，以四診獲取的臨床信息資料由于患者的自我感覺和表達能力以及醫生的經驗不同，因而缺乏客觀化，直接影響了辨證的規范化。

傳統的中醫學也可稱經驗醫學，主要根據醫生的個人經驗、專家經驗或經典的單方、驗方來對患者進行治療，這樣的臨床實踐的直接后果就是難以推廣、難以固化，難以量化，一個有經驗的上級醫生帶出來的晚輩因為其各自的悟性、智慧稟賦的差異而難以完全師承其前輩工作經驗的精髓，最終容易導致優秀的傳統中醫學傳承與創新的不足。

中醫學講究辨證施治、整體調治，注重個體，治療變異大，從其方法上分析，多以經驗和觀察性研究為主，結局判斷以患者的主觀感受為主。中醫學重視個人臨床實踐，大多數的研究以個人經驗總結為主，因此，報告的典型病例和經驗總結其療效的可重復性差，加之其理論體系是在中國特定歷史、哲學影響下形成和發展起來的，其理論、診斷、治療和語言自成一體，不易與西方現代醫學交流與溝通，在中醫向世界各國傳播的過程中往往受到阻礙;從證據來源分析，傳統醫學的決策證據來自于臨床經驗、一定樣本量的臨床研究、教科書、專家意見等非系統地觀察和收集一些相關資料和信息;從評價證據分析，傳統醫學對臨床決策很大程度上取決于單個醫生的經驗或個人意識;從治療依據分析:傳統醫學的臨床治療更多的依據由來已久的治則、單方、個人的臨床經驗等;從療效判斷分析:傳統醫學的療效判斷依據主要是一些中間指標，如患者的主觀感受、部分實驗室指標的改變結果。

而循證醫學恰恰能有效地補充和校正傳統中醫學在診療判斷中的某些不足，因為循證醫學要求采用的證據是最新的、最佳的、科學的證據，這項醫學科學研究中最新的成果［4］將對中醫學的現代化發展起到積極的推進作用。

3 循證醫學的應用在中醫學傳承與發展中的作用

循證醫學是指在臨床醫療實踐中，對患者的醫療決策(即對患者的處理、治療方案及醫療原則的制定等)應建立在最新的科學證據的基礎之上，意味著臨床醫生的專業技能與臨床經驗應與現代系統研究所獲得的最佳成果(證據)相結合，并用于診療實踐。國際臨床流行病學及EMB創始人David Sackett教授在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，再次將它定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據、同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗、考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施”［6］。

循證醫學的核心思想是，在臨床醫療實踐中，應盡量以客觀的科學依據結果為證據制定患者的診治決策，即臨床醫生的專業技能、臨床經驗與當前系統研究所獲得的最佳結果有機結合，以患者為對象查找證據，嚴格評價，綜合分析，將最好的證據應用于臨床實踐。這一核心思想表明了醫生－證據－患者三者之間互動的彼此不可替代的辯證關系以及醫生在這個關系中的主導地位，明確地傳達了證據絕不可能取代臨床經驗和專業技能的信息，而專業技能是獲取可信的臨床資料、評價外在證據是否適用于一個具體患者的前提。在中醫學的應用中，臨床經驗和專業技能是正確實踐循證醫學的基礎。因此，作為一位優秀的中醫學臨床醫生，應該具備豐富的臨床經驗和良好的專業訓練，又能依據現有的最好科學依據來指導實踐，兩者缺一不可。

作為中醫學臨床醫生，為了不斷提高專業技術水平，保持知識的不斷充實與更新，需要不斷探索臨床醫療實踐中的許多新的領域和開展臨床科研工作，需要不斷獲取和更新自己的醫學知識。循證醫學的產生和發展，為解決上述難題提供了途經和手段，臨床醫生可以從數據庫獲取最新、最可靠的信息，這也是當今信息產業在臨床醫學領域滲透、發展的具體體現，這些新科技的發展與運用，為臨床醫療實踐引入循證醫學提供了積極的技術支撐和現實可能。

我們既要恪守中華醫學扶正治本、天人合一、整體觀念的醫學精髓，也要在保證中醫淵源流長的傳承中注入新的更科學的分析方法，尋求更精準的辨證依據，為不斷推進現代中醫學的規范化、科學化、國際化發展，不斷加快中醫學跨出國門、服務于世界人民而作出我們的積極努力。

4 小結

循證醫學是一個遵循臨床研究證據的醫學實踐過程和理念，是一種全新的診療模式。它提倡在臨床實踐過程中，醫生將個人的專業技能和經驗、患者需求與當前可得的最佳臨床證據相結合，負責、審慎、明智地實施最優化、最合理的診療［7］。

本文通過對循證醫學起源、發展及在我國應用情況、應用前景的探討，得出結論，在世界發展一體化的現代社會，循證醫學是使以經驗為基礎的傳統中醫學向以科學為依據即有據可循的現代中醫學發展的必由之路。

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