分化型甲狀腺癌患者術后首次行131I清除殘余甲狀腺組織的療效及其影響因素

李俊紅，韋智曉，趙 蕾，李亞范，徐 琦

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

國外研究顯示，分化型甲狀腺癌(DTC)患者術后多行131I清除殘余甲狀腺組織(清甲)，因其可消除隱匿在殘留甲狀腺組織中的微小癌灶，故有降低甲狀腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性［1］。隨著DTC術后清甲療法在我國逐漸推廣，影響其療效的因素備受臨床關注。目前，國內(nèi)少見有關報道，且其研究結(jié)果有一定差異。為探討DTC患者術后首次行清甲的療效及其影響因素，本研究對102例術后DTC患者的臨床資料進行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年6月～2010年6月在我院行手術治療的DTC患者102例，男25例、女77例，年齡(38.09±11.48)歲;均符合2006美國甲狀腺協(xié)會制定的甲狀腺癌診斷及分型標準［2］。病理檢查確診為乳頭狀癌93例，濾泡狀癌9例。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 ①血清促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白(Tg)檢測:患者清甲前，先用化學發(fā)光免疫分析法檢測血清TSH、Tg，儀器為美國Beckman公司提供的Uncil DXI800全自動微粒子發(fā)光免疫分析儀，試劑盒由該公司提供。②甲狀腺攝取131I率檢查:患者清甲前及治療后5～6個月，采用科大創(chuàng)新股份有限公司中佳公司生產(chǎn)的MN-6110甲狀腺功能測定儀檢查甲狀腺攝取131I率。③131I甲狀腺顯像檢查:患者清甲前及治療后5～6個月，采用法國產(chǎn)Sapha雙探頭單光子發(fā)射型計算機斷層儀行131I甲狀腺顯像檢查。

1.2.2 治療方法 清甲前患者停服甲狀腺激素，并采用低碘飲食。空腹一次性口服131I 100～120 mCi (成都中核高通同位素股份有限公司提供)，清甲后3～5 d開始口服左甲狀腺素鈉50～100 μg/d，服至TSH升至正常低值水平。繼續(xù)采用低碘飲食。

1.2.3 清甲療效判定標準 清甲后5～6個月、低碘飲食及停服甲狀腺激素2～4周后，131I甲狀腺顯像檢查示甲狀腺床無131I濃聚影、甲狀腺24 h攝取131I率＜1%，為殘留甲狀腺組織去除完全，計為清甲成功;131I甲狀腺顯像檢查示甲狀腺床有131I濃聚影或甲狀腺24 h攝取131I率＞1%，計為清甲未成功。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以s表示，比較用t檢驗;計數(shù)資料采用秩和檢驗;分析各單因素對首次清甲療效的影響，Binary Logistic回歸分析方法分析多因素對首次清甲療效的影響。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 清甲療效與131I治療劑量的關系 102例患者中，清甲成功37例(36.3%)，其131I甲狀腺顯像檢查示甲狀腺床無131I濃聚影，24 h攝取131I率＜1%;其中濾泡狀癌9例、乳頭狀癌28例，131I治療劑量為(139.7±25.7)mCi。未成功65例(63.7%)，其131I甲狀腺顯像檢查示甲狀腺床有131I濃聚影，24 h攝取131I率 ＞1%;均為乳頭狀癌，131I治療劑量為(158.1±17.1)mCi。清甲成功患者的131I治療劑量明顯低于未成功患者(t=－4.326，P=0.000)。

2.2 清甲療效與血清TSH、Tg的關系 37例清甲成功患者的血清 TSH、Tg四分位數(shù)間距分別為32.60 μIU/mL、2.58 ng/mL，未成功患者分別為4.78 μIU/mL、13.31 ng/mL。與清甲成功患者比較，未成功患者的血清TSH明顯降低、Tg明顯升高(t分別為－4.166、－3.804，P均為0.000)。

2.3 清甲前血清TSH水平與清甲成功率的關系本文清甲前血清TSH＜30 μIU/mL者69例，其中首次清甲成功 17例(24.6%)、未成功 52例(75.4%);TSH≥30 μIU/mL者33例，首次清甲成功者分別為20(60.6%)、13例(39.4%)。清甲前血清TSH≥30 μIU/mL患者的首次清甲成功率明顯高于 TSH＜30 μIU/mL患者(χ2=10.06，P= 0.001)。

2.4 相關性分析 單因素分析顯示，清甲成功患者的131I治療劑量(P=0.000)越大，治療前血清TSH (P=0.000)越高、Tg(P=0.000)越低，清甲療效越高;而患者的年齡、性別、病理類型及清甲前殘余甲狀腺攝取131I率對清甲療效無明顯影響(P分別為0.119、0.315、0.835、0.375)。Binary Logistic回歸分析顯示，清甲前血清TSH、Tg水平及131I治療劑量是影響清甲療效的重要因素，其Wald分別為3.830、6.089、10.090，P分別為0.049、0.014、0.001。

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見腫瘤［3］，約90%起源于甲狀腺濾泡上皮細胞。甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌及未分化癌，前兩者稱為DTC。DTC患者通常采用手術治療，但術后易殘留甲狀腺和腫瘤組織，其中10%～30%的患者可能復發(fā)或轉(zhuǎn)移［4，5］。Mazzaferri等［1，6］對1 355例DTC患者平均隨訪15.7年，發(fā)現(xiàn)行單純手術切除者的腫瘤復發(fā)率為32%，行手術+甲狀腺激素治療者的復發(fā)率為11%，行手術+131I+甲狀腺激素治療者的復發(fā)率為2.7%;提示131I可有效地降低DTC患者術后腫瘤復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高其生存率。因清甲治療在去除DTC殘留甲狀腺組織的同時，可消除隱匿在其組織中的微小癌灶，易發(fā)現(xiàn)小劑量131I甲狀腺顯像檢查不能發(fā)現(xiàn)的病灶;還可通過測定血清Tg監(jiān)測患者的病情變化，故有利于判定DTC的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。本研究首次清甲成功率為36.3%，與傅宏亮等［7］報道結(jié)果相似。

歐美國家對清甲治療的適應證和治療程序研究較多［8，9］，有學者報道，131I治療劑量是首次清甲療效的主要影響因素之一［10］。目前，國內(nèi)首次清甲的131I最佳劑量尚未統(tǒng)一。本研究分析顯示，其他因素不變時，隨著131I治療劑量升高，首次清甲成功率隨之升高。其原因可能是對同一患者來說，其殘留甲狀腺組織攝取131I的能力是一定的;故隨著131I治療劑量增加，單位質(zhì)量甲狀腺組織受到的輻射量升高。

有文獻報道，清甲治療前殘余甲狀腺大小、殘余甲狀腺組織攝取131I率、血清TSH及Tg水平對DTC術后首次清甲成功率有影響，且這些因素之間有密切關系［11，12］。一般手術切除甲狀腺組織越多，殘留甲狀腺組織越少，殘余甲狀腺組織的攝取131I率越低，血清TSH越高，Tg越低;反之亦然。垂體產(chǎn)生的TSH可通過提高鈉—碘同向轉(zhuǎn)運體的表達，增加甲狀腺濾泡細胞攝取碘，從而提高殘余甲狀腺組織和DTC細胞攝取131I的能力。本研究顯示，首次清甲成功者與不成功者的清甲前血清TSH、Tg水平均有統(tǒng)計學差異;提示清甲前血清TSH水平是清甲成功的影響因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，清甲前血清TSH＜30 μIU/mL患者的清甲成功率明顯低于 TSH≥30 μIU/mL者;說明DTC術后患者如血清TSH＜30 μIU/mL，過早行清甲治療可降低療效。因DTC患者的血清TSH高低受是否停用甲狀腺激素影響，故清甲前患者須停服甲狀腺激素2～4周，待TSH≥30 μIU/mL時再行清甲治療，以提高首次清甲的成功率。

Tg是甲狀腺濾泡細胞分泌的糖蛋白，儲存在濾泡腔中，經(jīng)溶酶體水解后少量釋放入血。本研究顯示，首次清甲成功患者的清甲前血清Tg四分位數(shù)間距明顯低于未成功者。提示清甲前血清Tg水平也是清甲成功的影響因素之一;Tg較低，說明清甲前患者手術切除較徹底，是一個較好的監(jiān)測術后剩余腫瘤組織多少或轉(zhuǎn)移灶的指標。本研究分析顯示，其他因素不變時，隨著血清TSH升高、Tg降低，清甲成功率隨之增加;并發(fā)現(xiàn)是否清甲成功與清甲前殘余甲狀腺攝取131I率無關，其原因可能是清甲前殘余甲狀腺攝取131I率受TSH水平、甲狀腺組織殘余量及有無高攝131I功能灶等因素影響。目前，臨床上可通過頸部彩超和甲狀腺顯像檢查了解殘余甲狀腺組織多少，但很難準確計算其實際重量，故本研究未將清甲前殘余甲狀腺組織重量納入分析。本研究中患者的性別、年齡及病理學類型與首次清甲成功率無統(tǒng)計學差異，與文獻報道相符［6］。

總之，131I治療劑量、治療前血清TSH及Tg水平是影響DTC患者術后首次清甲療效的重要影響因素，清甲前血清TSH升高、Tg降低及131I治療劑量增大患者的首次清甲成功率升高。

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