宮腔鏡在剖宮產子宮瘢痕部位妊娠診治中的應用價值

任曉爽，廖予妹，顧曉荔

(鄭州大學第二附屬醫院，鄭州450001)

剖宮產子宮瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕卵著床于子宮剖宮產瘢痕處的異位妊娠，是少見的剖宮產遠期并發癥之一。隨著剖宮產率不斷升高，CSP發生率呈逐漸上升趨勢，其在有剖宮產史的異位妊娠孕婦中占6.17%［1］。因CSP的早期臨床表現無特異性，常被誤診為早孕、流產、宮頸妊娠，在盲目清宮術中引起患者大出血，故易致其喪失生育能力或危及生命，嚴重影響生存質量。近年來，隨著診斷技術的進步及臨床醫師對CSP的認識，其早期診斷率明顯提高，患者多獲得早期診治，為其成功保留生育能力提供了保證［2］。2003年11月～2011年3月，我院收治CSP患者22例，均經宮腔鏡檢查確診，并行宮腔鏡CSP病灶切除術，收到良好療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例CPS患者的年齡為25～39歲，停經時間31～71 d，距上次子宮下段剖宮產時間1～10年。CSP診斷依據為:①有子宮下段剖宮產史。②宮腔鏡檢查見子宮下段前壁剖宮產瘢痕處附著棕黃色或暗紅色壞死組織物。③尿妊娠試驗陽性，或血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-hCG)升高。④彩色多普勒超聲(彩超)檢查見子宮下段不均質團塊。⑤病理檢查見變性壞死的絨毛及蛻膜組織。本組11例首發癥狀為停經后陰道少量出血，無腹痛;4例因藥物流產引起不全流產而在外院行清宮術，因術中出血多而轉入我院;2例在我院門診行人工流產，因術中出血多而住院，后行宮腔鏡檢查確診;2例因陰道出血在外院誤診為妊娠滋養細胞疾病，經我院行宮腔鏡及病理檢查確診;3例有停經史，彩超、宮腔鏡檢查結合剖宮產史及血β-HCG升高確診。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前均行婦科檢查，排除生殖系感染;月經周期不規律者，在出血量明顯減少時施術。本組術前口服米非司酮25 mg、每日2次，連服3 d后行宮腔鏡電切術。

1.2.2 宮腔鏡電切手術方法 術中患者膀胱內留取少量尿液，以便行超聲觀察。手術在局麻或靜脈麻醉下進行，患者取膀胱截石位，常規行婦科及超聲檢查，準確觀察子宮大小、部位、瘢痕部位大小與形狀、子宮內膜厚度及有無其他占位性病變等。采用日本產 OLYMPUS40000宮腔鏡，直徑4.5～6.5 mm。先用宮頸擴張棒擴張宮頸，從4.5 mm漸擴至6.5 mm(即宮腔鏡管外徑大小);然后將宮腔鏡沿宮頸后壁緩慢進入向宮腔方向推進，觀察宮頸情況(尤其是剖宮產瘢痕部位有無充血、憩室，以及動、靜脈擴張出血情況)。確定病灶部位后，用宮腔鏡電切環(切割電機功率為60～80 W)依次切除胚胎組織至淺肌層，出血多時可于創面處行電凝止血;妊娠組織較多時應再次擴宮，并用刮匙有針對性地輕柔搔刮，直至將殘留的妊娠組織清除干凈，切除組織送病理檢查。手術過程中行心電監護，嚴密監測患者的血壓、心率、脈搏及血氧飽和度情況，發現異常及時處理。本組17例妊娠時間較長、妊娠組織較大及血β-HCG較高者，先用甲氨蝶呤(MTX)50 mg宮頸3、6、9、12點注射，每7 d一次，待血β-HCG降至1 000 U/L以下、B超顯示孕囊包塊縮小及周圍血流減少后行宮腔鏡下電切術。3例因為要求保留生育功能行雙側子宮動脈栓塞，造影確認導管進入子宮動脈后，先向子宮動脈緩慢注入MTX 50 mg，再用適量明膠海綿或明膠顆粒栓塞子宮動脈;栓塞后24 h～7 d，在B超監視下行宮腔鏡清宮術。2例因妊娠囊較小且已發生壞死，直接在B超監視下行宮腔鏡清除壞死胚胎組織。

1.2.3 術后觀察 術后觀察患者陰道出血量。每周復查血β-HCG變化，至β-HCG降為正常到月經來潮為止。彩超觀察子宮下段血流情況及妊娠包塊大小。指導患者術后選擇避孕方法。如隨訪過程中出現血β-HCG持續升高，妊娠物不斷增大，提示治療失敗，需進一步治療。

2 結果

本組17例行MTX+宮腔鏡電切術患者術中出血量＜200 mL，術后陰道出血7～10 d，4周內血β-HCG降至1 000 U/L，彩超檢查示病灶消失。3例行子宮動脈栓塞+宮腔鏡刮宮術患者術中出血量＜300 mL，術后陰道出血7～10 d，血β-HCG降為正常，彩超檢查示子宮下段血流信號正常，妊娠包塊完全消失。2例直接在B超監視下行宮腔鏡清除壞死胚胎組織患者，術后陰道出血量100 mL，血β-HCG降為正常，彩超檢查示子宮下段血流信號正常，妊娠包塊消失。

3 討論

CSP是一種少見而危險的特殊異位妊娠，其發生率約0.045%［3］，近年有明顯上升趨勢。目前，對CSP的病因還不清楚，有研究發現可能與以下原因有關:①受精卵運行過快，以至于通過宮腔時還沒有種植能力;②由于剖宮產導致瘢痕部位的內膜與肌層破壞，使切口愈合不良且較大，且絨毛細胞很容易侵入肌層，從而在其中形成妊娠包塊;③剖宮產術破壞了子宮壁，使子宮肌層連續性中斷，形成通向宮腔的竇道，當再次妊娠時，受精卵很容易種植于該竇道中［4，5］。

近年來，隨著剖宮產率逐漸提高、CSP發病年齡逐漸降低，患者要求保留生育功能的要求逐漸強烈。因此，CSP的藥物治療、介入治療、腔鏡手術及清宮術等保守治療方法得到廣泛應用。但是CSP單純行藥物治療，患者的血β-HCG下降及妊娠包塊吸收分別需4～16周、2～12個月［6］;且療程較長、血β-HCG不穩定、易出現大出血危險，用藥時間較長還易發生藥物不良反應。單純使用宮腔鏡有一定局限性，其僅適用于較早期CSP、陰道出血不多及血β-HCG較低的患者。因此，探討宮腔鏡下電切術在CSP中的應用受到臨床醫生的關注。本組患者血β-HCG降至1 000 U/L以下、B超顯示孕囊包塊縮小及周圍血流減少后行宮腔鏡下電切術或宮腔鏡下清宮術;其中17例妊娠時間較長、妊娠組織較大及血β-HCG較高者，先用MTX全身化療，待血β-HCG降至1 000 U/L以下、孕囊包塊縮小及周圍血流減少后行宮腔鏡下電切術;3例妊娠囊周圍子宮血流豐富，因其要求保留生育功能，故行子宮動脈MTX化療及栓塞術治療。本組結果顯示，藥物治療后行B超監視下的宮腔鏡電切術，可避免子宮穿孔，減少術中出血，徹底地清除妊娠組織。

因CSP發生率呈逐漸上升趨勢，且臨床易誤診為早孕、流產、宮頸妊娠，盲目行清宮術易引起患者大出血，致其喪失生育能力或危及生命，故應注意預防。首先是控制剖宮產，提倡自然分娩，積極處理難產;其次是剖宮產術中要選擇最佳的子宮切口位置，對合好切口，縫合切口時避免留下憩室;再者是術后注意避孕［7］。對有剖宮產史且再次妊娠的孕婦行人工流產術前，應先行B超檢查，在沒有確診前切忌盲目行人工流產術或清宮術;確診后可先行MTX化療或子宮動脈栓塞術，待血β-HCG明顯下降后，在B超監視下行宮腔鏡手術，可極大限度地保留患者生育功能。

［1］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3): 247-253.

［2］Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in cesarean section scars:the 8 year experience of one medical center［J］.Human Reproduction，2004，19(2):278-284.

［3］Seow KW，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy issues in management［J］.Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

［4］Park W L，Jeon YM，Lee JY，et al.Subserosal pregnancy in a previous myomectomy site:a variant of intramural pregnancy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2006，13(3):242-244.

［5］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review［J］.Obstet Gynecol Surv，2002，57(8):537-543.

［6］Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregn ancy［J］.Fertility and Sterility，2006，85(2): l-4.

［7］段濤.剖宮產臨床應用現狀與思考［J］.中國實用婦科與產科雜志，2008，24(10):721-723.