腔內隔絕術中導絲無法進入真腔的處理體會

樊紀丹，安 君，王 巍，伏 鵬，何鳳璞

(江蘇省蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院，江蘇揚州225001)

覆膜支架腔內隔絕術(EVGE)治療DeBakeyⅢ型胸主動脈夾層動脈瘤(TAD)目前已廣泛應用于臨床。2010年3月 ～2011年 8月我院成功行EVGE治療TAD患者17例。現將處理體會報告如下。

臨床資料:本組5例TAD患者均為男性，年齡36～59歲、平均48.3歲，病程6 h～3 d，均有明確高血壓病史，且血壓控制不良。臨床表現均較典型，主要表現為突發胸腹部撕裂樣疼痛，合并胃腸道功能異常1例、胸悶1例。5例均行胸部增強CT掃描確診，夾層破口位于左鎖骨下動脈開口遠端1.2～2.6 cm、平均2.1 cm，夾層腹段均存在不同程度多發假腔。

治療方法:患者仰臥，心電、血氧飽和度監測。4例全麻，1例局麻，右股動脈處切開皮膚、皮下組織，游離右股動脈約4 cm，近、遠端套阻斷帶，右股動脈穿刺，置入鞘管，肝素化1 mg/kg靜注，置入7 F超滑導絲，導入造影導管進行造影，造影判斷導絲位于假腔，調整數次導絲位置仍無法進入真腔，決定放99棄遠端反復調整。

2例采用導絲近端漂下法，經左橈動脈插入260 cm泥鰍導絲進入主動脈，沿夾層真腔向遠端漂下，再從股動脈切口引出，沿此導絲導入端側孔導管至夾層近端，造影確認進入真腔，主動脈破口位于左鎖骨下動脈開口處遠端。測量夾層處主動脈直徑，選擇對應型號北京裕恒佳覆層支架，更換標記導管，左鎖骨下動脈前后緣標記，手術床固定，退出標記導管和超滑導絲，置換入超硬導絲，橫行切開股動脈約0.8 cm，置入支架系統，在DSA引導下達靶區，Mark標志準確定位，收縮壓降至80 mmHg，固定支架系統中心桿，釋放支架，順利完成置入。

3例采用對側股動脈入路，同法切開對側股動脈處皮膚、皮下組織，顯露對側股動脈。穿刺置入鞘管，造影顯示導管進入真腔，其余步驟同上。

結果:5例均成功完成腹膜支架腔內隔絕術，手術時間60～110 min、平均78 min，平均失血量約30 mL。釋放支架后即行主動脈造影證實假腔完全封閉，無內漏，4例弓部3支大血管顯影清晰、通暢，1例封閉左鎖骨下動脈。4例患者術后恢復良好，1例出現輕度背部疼痛，逐漸自行緩解，未出現肺部感染、栓塞、截癱等嚴重并發癥。出院前復查胸片示支架位置良好。隨訪2～13個月情況良好。

討論:對于DeBakeyⅢ型TAD來說，EVGE具有顯著優點，不僅創傷小、手術時間短、術后恢復快，而且成功率高、療效確切。恢復夾層遠端真腔供血是手術治療TAD的基本原則之一。故EVGE術中，在明確TAD真假腔的前提下，將導絲及移植物置入真腔，是手術成功的重要前提。然而，當夾層合并多發假腔或者累及髂股動脈時，從髂或股動脈穿刺導絲很有可能直接進入假腔，且很難調整入真腔，造成手術無法繼續進行。此時若從遠端反復多次調整導絲，有可能損傷主動脈內膜，進一步可致主動脈穿孔、破裂，造成災難性后果。

我們認為導絲近端漂下法是判斷真假腔及將導絲準確送入真腔的一種準確而又方便的方法，且該方法的另一優點是可使用肱股導絲牽引技術，牽引移植物進入降主動脈，而不必再交換超硬導絲。同時我們在臨床中發現，如果從一側股動脈置入導絲，直接進入假腔，且反復多次調整無效，很可能夾層破口與一側股動脈形成特定位置關系，且存在較大對應角度。此時若從另一側股動脈置入導絲，則能夠打破這種特定的位置關系，往往能夠順利進入真腔。

因此我們認為，在確認真假腔的前提下，當導絲經數次嘗試不能進入真腔時，應避免從遠端盲目、反復調整導絲位置，我們可采用導絲近端漂下法或對側股動脈入路將導絲送入真腔。至于具體方案的選擇，應根據真假腔與裂口的對應位置、內膜游離相的具體形態等多方面因素綜合判斷。