經單鼻蝶竇入路顯微外科手術切除垂體腺瘤(附51例報告)

杜世偉，苑 楊，高 天，劉春暉，王成俊，徐 祎，毛更生*

(1武警總醫院，北京100039;2新疆醫科大學第二附屬醫院)

垂體腺瘤是常見的顱內腫瘤之一，人們采用經蝶竇入路來治療該腫瘤已達1個世紀，隨著神經外科手術器械和技術的發展，大多數垂體腺瘤可通過經蝶竇入路達到滿意切除［1］。垂體腺瘤手術治療的目的是切除腫瘤，解除腫瘤的占位效應及高水平激素分泌，同時保護殘存垂體功能，避免并發癥發生［2，3］。本文回顧性總結我院 2010年 1月 ～2012年1月手術治療的51例垂體腺瘤患者，分析手術效果及相關并發癥。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院手術治療的51例垂體腺瘤患者為研究對象，男22例、女29例，年齡19～75歲、平均36歲，病程20 d～5 a、平均1.6 a。臨床表現:視功能障礙28例，頭痛、頭暈25例，肢端肥大5例，顏面圓紅3例，月經紊亂、閉經泌乳15例，性功能下降6例。

1.2 影像學檢查 患者術前均行蝶鞍區增強MRI檢查，垂體微腺瘤(直徑＜1 cm)11例，垂體大腺瘤(直徑1～3 cm)26例，垂體巨大腺瘤(直徑＞3 cm)14例。垂體侵襲性腺瘤9例，表現為向海綿竇、蝶竇、鞍旁生長，包繞頸內動脈超過1/2周徑。垂體腺瘤伴囊性壞死11例。

1.3 圍手術期內分泌激素檢測 患者均于術前檢測 TSH、T3、T4、PRL、FSH、LH、E2、T、GH 值，上午 8時檢測血皮質醇，手術后1周對上述指標進行復查。手術前后監測尿量，查尿比重。尿崩診斷標準:尿量大于5 000 mL/d，伴尿比重低于1.005可診斷為尿崩。術前診斷為垂體生長激素腺瘤5例，垂體促腎上腺激素腺瘤3例，垂體泌乳素腺瘤19例，垂體無功能腺瘤24例。

1.4 圍手術期激素使用情況 除庫欣病患者外，術前內分泌檢查顯示腎上腺皮質功能低下患者可術前3 d開始補充氫化考的松100～200 mg/d，未見腎上腺皮質功能低下患者術前口服強的松15 mg/d，手術過程中補充氫化考的松100 mg，術后3 d均需靜脈補充氫化考的松100 mg/d，3 d后換口服強的松15～30 mg/d，并逐漸減量，根據術后癥狀及血皮質醇、尿游離皮質醇等檢查結果調整激素用量。甲狀腺功能低下患者給予左旋甲狀腺素，開始每日50 μg，在數周內增至每日100 μg，并根據甲功結果調整用藥。

1.5 手術方法 術前3 d用氯霉素眼藥水或呋嘛滴鼻液滴鼻并口服抗生素，術前1 d剪除鼻毛。根據病變侵犯海綿竇的不同選擇不同側的鼻孔，一般選擇海綿竇被侵犯側對側的鼻孔入路手術，以方便暴露患側海綿竇。氣管插管全身麻醉，體位胸部比足高20°～30°，頭部略后仰，鼻腔消毒后用1∶1 000腎上腺素0.9%氯化鈉溶液棉片收縮雙側鼻腔黏膜，顯微鏡下在鼻孔鼻中隔軟硬骨交界處切開鼻黏膜，分離同側鼻黏膜至蝶竇前壁，折斷骨性鼻中隔，推向對側，將鼻牽開器置入到蝶竇前壁，撐開，前端位置至蝶竇開口上緣。于蝶竇開口水平以下中線周圍用骨鑿及咬骨鉗打一直徑約2.0 cm骨窗。吸引器吸除蝶竇黏膜，咬除蝶竇分隔，鑿開或者咬開鞍底骨質，形成1.5～2.0 cm骨窗，即見鞍底硬膜。長針穿刺，排除動脈瘤后“十”字切開硬膜，多數可見腫瘤涌出。用刮匙順序刮出殘存腫瘤。腫瘤切除后鞍隔塌陷，反復用生理鹽水沖洗瘤腔，防止腫瘤細胞殘留，并確切止血。明膠海綿填塞瘤腔及蝶竇。術畢取出牽開器，復位骨性鼻中隔及黏膜。雙側鼻腔填塞凡士林紗條，3 d后拔出。

2 結果

2.1 手術及病理情況 所有手術均采用經單鼻蝶竇入路顯微切除。手術切除標準:手術中觀察腫瘤全部切除，手術后影像學顯示未見腫瘤殘留者，被認為是全切除。本組患者行腫瘤全切除46例，次全切除5例。術后病理證實為垂體腺瘤。

2.2 視力視野改善情況 術前有視力視野障礙患者28例，術后23例有不同程度改善，改善率82.1%。其余患者視力情況同術前，術前視力視野正常患者中未見新增視力障礙病例。

2.3 內分泌檢查結果 ①甲狀腺功能:術前甲狀腺功能低下7例，術后檢查仍為7例，未見新增病例;②腎上腺皮質功能:垂體促腎上腺激素腺瘤3例，術后血皮質醇水平均位于正常值高限以下，內分泌學治愈;術前血皮質醇水平低下14例，所有病例圍手術期都給予激素替代治療，術后1周復查無血皮質醇水平低下病例。③性腺激素:術前性腺激素低下23例、術后25例。術前出現性腺激素低下病例術后無一例水平恢復正常。④泌乳素:本組51例患者中，術前泌乳素升高23例，其中包括術后病理證實泌乳素腺瘤19例、無功能腺瘤4例。泌乳素腺瘤患者術后泌乳素水平未能恢復正常3例，口服溴隱亭治療，無功能腺瘤伴泌乳素輕中度升高4例患者術后泌乳素水平均恢復正常，總改善率86.9%。⑤生長激素:5例生長激素腺瘤患者術后生長激素水平均恢復正常，葡萄糖生長激素抑制試驗結果生長激素小于1 ng/mL，達到內分泌學治愈水平。

2.4 尿崩癥 本組51例患者中，術前未發現尿崩癥患者，術后3 d出現尿崩癥12例，其中微腺瘤7例，占同期垂體微腺瘤11例的63.6%;垂體大腺瘤5例，占同期垂體大腺瘤26例的19.2%。術后2周復查時均基本恢復正常。

2.5 腦脊液漏 本組51例患者中，術前自發腦脊液漏患者1例(垂體生長激素腺瘤患者)，術中腦脊液漏8例，其中垂體微腺瘤2例，占同期垂體微腺瘤11例的18.2%;垂體大腺瘤2例，占同期垂體大腺瘤26例的7.6%;垂體巨大腺瘤4例，占同期垂體巨大腺瘤14例的28.5%。術中均采用自體脂肪和自體筋膜進行修補，術中明確漏口后，以小塊自體脂肪組織仔細填壓漏口，明確無腦脊液滲漏后以耳腦膠加固，再以整塊闊筋膜覆蓋滲漏區域，同時行腰大池外引流及平臥3～5 d等治療措施進行治療，術后均未發現二次腦脊液漏患者。

3 討論

經過長期的經驗積累和技術改進，經單鼻蝶竇入路被公認為是最理想的治療垂體腺瘤的手術方式，大部分的垂體腺瘤都可以采用此手術進行切除，尤其近些年隨著擴大經蝶的概念提出，經單鼻蝶竇入路的適應癥又進一步擴大［4，5］。經單鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤是一種相對安全的手術操作，大宗病例調查顯示患者病死率應該不高于1%［3］。手術的目的包括:去除鞍區占位效應;視神經及視交叉減壓，保護視力;解除垂體高分泌激素血癥;保護殘存垂體功能;避免并發癥的發生。垂體腺瘤手術治療的指證包括:分泌性垂體生長激素腺瘤、垂體促腎上腺皮質激素腺瘤;多巴胺激動劑不敏感或患者不能耐受藥物治療副反應的垂體泌乳素腺瘤;有壓迫癥狀的垂體無功能腺瘤;伴隨垂體功能低下的垂體腺瘤;偶然發現的垂體無功能微腺瘤可觀察。

90%～95%的垂體腺瘤可以通過經單鼻蝶竇入路進行切除［6］。經單鼻蝶竇垂體瘤切除的要點是始終保持在中線操作，在手術入路的各個解剖部位根據相應部位的解剖結構來進行定位。如犁骨及蝶竇開口是中線定位的關鍵標志，同時，蝶竇開口的上緣范圍也是蝶竇腹側壁切除的上界，進入蝶竇腔后，每例患者的蝶竇結構不同，根據每例患者MRI或CT顯示的蝶竇內的縱隔、橫隔來確定鞍底和斜坡的形態、大小、位置和周圍結構的關系。鞍結節是另一個重要的解剖結構，一般對應鞍內和鞍上分界處，切開鞍底時如超過鞍結節則將引起腦脊液漏。刮除腫瘤時應按照一定順序，先將后方腫瘤刮除干凈，避免鞍膈過早降入鞍內，造成腫瘤殘留。

尿崩癥是垂體腺瘤經單鼻蝶竇手術入路切除后常見的的并發癥。垂體腺瘤患者術前存在尿崩癥較少，但經單鼻蝶竇術后尿崩發生率較高，并且垂體微腺瘤較垂體大或巨大腺瘤更易出現術后尿崩。術后尿崩癥多為一過性，一般1～2周后可恢復正常，因此早期尿崩癥的處理應注意控制體液容量及水電解質平衡，根據具體情況選用彌凝或垂體后葉激素輔助治療。經蝶竇入路切除垂體腺瘤術中腦脊液漏最容易出現的部位有兩處，一處是鞍前壁與鞍結節反摺處，當咬除過多鞍前壁骨質，或鞍前壁硬膜切口太高時損傷反摺處的蛛網膜，引起腦脊液漏;另一處是損傷鞍隔孔或鞍隔其他部位的蛛網膜［7］。從我們的統計結果看，巨大的及侵襲性垂體腺瘤更易發生腦脊液滲漏，考慮與暴露范圍大、手術操作復雜、鞍膈菲薄等原因相關。關于腦脊液漏修補，不同術者經驗多不一致，本組病例腦脊液漏的修補材料采用自體組織，如脂肪、筋膜、鼻中隔骨質。修補后根據漏的程度決定是否放置腰大池引流并嚴格臥床。經過治療患者術后均取得較好效果。手術相關的垂體前葉功能低下問題一直是患者和術者討論的主要問題，本組病例的結果顯示，經單鼻蝶竇手術可以使絕大多數垂體激素高分泌水平患者獲得緩解和治愈，手術與術后垂體激素水平低下沒有必然聯系，患者經過激素替代治療后預后理想，甚至術前垂體功能低下患者術后激素水平可有不同程度恢復，這些結果也與相關文獻報道的結果類似［8］。

快速直接的對視神經及視交叉結構減壓也是經單鼻蝶竇入路的優勢之一，尤其對于視力迅速惡化的病例更為適用［9］。本組病例的結果也顯示經單鼻蝶竇入路可顯著改善患者視力視野情況。侵襲性垂體腺瘤的侵襲范圍及自身特性有可能影響腫瘤切除程度。質韌腫瘤術中腫瘤較難降至鞍內，多造成上部腫瘤殘留，而侵犯海綿竇，包繞頸內動脈以及呈多方向侵襲生長的垂體腺瘤由于暴露困難，并且與眾多重要解剖結構關系密切，強行切除可造成神經血管的損傷增多，甚至可造成災難性后果［3，10］。對于侵襲性生長的垂體腺瘤不應過度強調全切，大部分病灶切除后，在危險部位或手術無法達到部位的殘留腫瘤可結合放射治療，多可獲得相對理想預后［11］。腫瘤的內分泌學分型對腫瘤切除程度無明顯影響。

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