經蝶垂體瘤切除術后視力下降的原因和防治

寸恩浩，楊 軍，祖朝輝，馬順昌

(首都醫科大學附屬復興醫院，北京100038)

經蝶竇入路手術切除腫瘤是大多數垂體腺瘤首選的治療方式，盡管這種手術方法已經相當成熟，但仍有一定的并發癥，其中術后視力下降是較為嚴重的并發癥。本文總結我院收治的5例垂體腺瘤經蝶術后視力下降的病例，探討經蝶垂體瘤術后視力下降的原因和防治方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年4月～2011年10月我科經蝶垂體瘤手術894例，術后視力下降5例，男3例、女2例，年齡55～72歲、平均66.2歲，病程2個月～12 a。平均4 a。

1.2 影像學檢查 術前行MRI檢查。本組5例均為巨大腺瘤(腫瘤直徑＞3 cm)。

1.3 臨床表現 內分泌檢查:無功能型4例，泌乳素型1例。頭痛1例，視力下降4例(數指2只眼，視力0.2～0.7為8只眼)。

1.4 手術方法 5例患者均采用經單鼻孔蝶竇入路。術中發現腫瘤質軟3例、質韌2例，供血豐富4例，侵襲海綿竇腔1例。術中鏡下全切4例，次全切1例。術中腦脊液漏1例。

2 結果

病例1:72歲男性，合并心臟病，長期口服阿司匹林，術前停藥1周，凝血功能和血小板正常，術后24 h突然劇烈頭痛伴失明，CT顯示鞍內血腫，再次經蝶手術清除血腫。隨訪3個月，雙眼數指。

病例2:68歲男性，術后72 h頭痛加重伴視力迅速下降，CT顯示鞍內出血，再次經蝶手術發現殘瘤卒中，清除血腫和殘瘤。隨訪6個月，視力恢復術前水平。

病例3:70歲女性，術中出現腦脊液漏，術后6 h內突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐、雙眼失明，隨后昏迷，CT顯示鞍上池、前顱窩底血腫大于40 mL，立即行冠切右額開顱額下入路血腫清除術，術中證實為前交通動脈分支出血，術后昏迷1周后蘇醒。隨訪6個月，雙眼視力數指。

病例4:66歲女性，術后36 h訴頭痛，雙眼數指，CT示鞍內混雜密度影。脫水、激素處理后無改善。再次經蝶手術，探查鞍內未見明顯血腫，清除填塞的海綿。隨訪3個月，視力恢復至術前水平。

病例5:55歲男性，復發巨大泌乳素性垂體腺瘤，術前雙眼數指，術后24 h視力下降，左眼失明，右眼光感，無明顯頭痛，CT未見鞍內有出血表現。給予尼莫地平、復方丹參、神經生長因子治療1周后，雙眼恢復數指。

3 討論

經蝶垂體瘤手術后視力下降是其嚴重并發癥之一，本研究視力下降發病率為 0.56%，Civic等［1］報道為 0.6% ～1.6%，楊義等［2］報道為 0.4%。現對本研究中經蝶垂體瘤手術后視力下降原因及防治闡述如下。

3.1 鞍內血腫 術中止血不徹底或凝血功能障礙引起術后瘤床內形成血腫，表現為術后數小時內出現頭痛伴視力急劇下降，甚至意識障礙、高熱、尿崩癥等下丘腦紊亂癥狀。術中切除腫瘤后，適當填塞海綿，還應將患者血壓升高到術前水平，并觀察5 min。口服抗凝藥物的患者術前要停藥1周以上，除了常規的出凝血時間和血小板數量檢查，有條件的單位還要進行TEG血栓彈力圖檢查，有助于了解血小板和凝血因子的功能，以便術前做出糾正。術后一旦發現患者視力下降，應立即復查CT，發現鞍內比較均勻的高密度影像，要采取積極的方式，最好是再次手術清除血腫，常常能夠迅速改善患者的視力。本組1例鞍內血腫，分析原因考慮與口服阿司匹林有關，患者血小板數量正常，但功能卻被藥物抑制。

3.2 殘瘤卒中 巨大垂體腺瘤切除后，鞍膈迅速塌陷。在鞍膈返褶處容易殘留腫瘤。根據我們的經驗，切除腫瘤后應探查鞍內，特別是鞍膈塌陷造成的返褶處，用棉片將塌陷的鞍膈緩慢抬起，探查這些返褶，以免遺漏腫瘤，造成術后殘瘤出血。將患者血壓升到術前水平，一些滲血也會表現出來，處理妥當后，封閉鞍底。對于彌漫性出血難以控制者可采用尿管充氣球囊壓迫法，以壓迫止血和引流［3］，不封閉鞍底，24 h后拔出。術后殘瘤卒中主要表現為視力下降，視力下降在患者術后清醒即能主觀感覺出來，應及時復查CT，并與術前情況對比。如果CT所示鞍內占位較術前明顯增大，則應再行手術減少鞍內填塞物或清除鞍內血腫，挽救殘存視力［4］。本組1例殘瘤卒中，術中鞍膈迅速塌陷，部分腫瘤殘存在鞍膈返褶處。

3.3 鞍上出血 垂體瘤雖然會突破鞍膈向鞍上生長，但由于腫瘤胞膜存在，在操作中很少會使用器械直接進入鞍上區。因此鞍上血管直接損傷的幾率很小。Matsuno等［5］報道1例經蝶垂體瘤術后并發丘腦及蛛網膜下腔出血，保守治療21 d死亡，尸檢發現頸內動脈供應鞍膈硬膜的小分支破裂出血。而腫瘤上方蛛網膜破裂，導致腦脊液漏，造成顱內壓急劇變化;或巨大垂體瘤在鞍內緩慢膨脹性生長，可將鞍膈上抬，使之與視神經、視交叉等鞍上池內結構接觸，通過蛛網膜形成富含小血管的纖維粘連。切除腫瘤時向下牽拉鞍膈，可使這些較脆的小血管斷裂出血。另外，腫瘤切除后鞍膈迅速下塌，也可牽拉附著其上的頸內動脈小分支使之斷裂［6］，引起鞍上區血腫或蛛網膜下腔出血。

我們認為:①術中盡量保持蛛網膜的完整性，防止腦脊液漏。如已出現腦脊液漏，應用棉片封堵漏口，避免大量的腦脊液流出使顱內壓力驟然變化。②在切除向鞍上生長的巨大垂體瘤時，可以向鞍上墊一棉片，輕輕向鞍上施力，避免由于腫瘤全切后鞍膈過分塌陷。術后向殘腔內填塞海綿，如殘腔過大，也可在殘腔四周鋪明膠海綿，用帶水囊的尿管填入腔內，于72 h后拔出。③在手術過程中使用甘露醇、過度通氣、限制通氣等方式調節患者顱壓。以適應手術進程的需要，防止由于顱內壓過高使腫瘤、鞍膈被過度擠入鞍內，或由于顱內壓低使鞍上腫瘤、鞍膈不能很好的向鞍內塌陷。本組1例為鞍上出血，十分罕見，分析可能術中腦脊液漏使顱內壓驟降，進而牽扯顱底血管出血。

3.4 鞍內填塞物過多 鞍內填塞物過多常僅表現為術后迅速的視力下降。鞍內填塞的海綿吸收血液后也可造成視神經受壓致術后視力下降，患者有頭痛，但往往不劇烈。復查 CT也表現為高密度，但是與血腫比較，其為不均勻的混雜高密度。出現上述情況，使用脫水藥和大劑量皮質激素后無改善時，應該立即再次手術。術中清除鞍內填塞物可收到較好效果，有時術中未發現或僅見較小的血塊和海綿，并沒有占位效應，但再次手術常能迅速改善視力。本組1例鞍內填塞物過多。我們的經驗是術中填塞海綿要注意方向性，填入鞍內的海綿要向四周填塞，而不能向鞍上填塞。一味的向鞍上填塞，只能將塌陷的鞍膈抬向鞍上，不但起不到止血作用，還可能壓迫視神經。

3.5 視神經缺血 垂體前上動脈起自頸內動脈床突上段內側壁，供應視交叉前角與鄰近視交叉部位視神經的內側面和下面，終支在視交叉中部和垂體柄基部前方，與對側的垂體前上動脈吻合，然后發出數條亞支，分布于視交叉下面中部軟膜和垂體柄［7］。垂體前上動脈受壓導致視路缺血，是垂體瘤患者常表現為視力下降、雙顳側視野缺損的最主要原因之一［8］。經蝶手術直接損傷血管的可能性不大，但是術中使用雙極電凝的熱傳導作用;鞍膈塌陷后牽拉血管導致的血管痙攣;腫瘤長期壓迫血管，壓迫解除后血管再通導致的缺血再灌注都可以使視神經缺血。本組1例考慮視神經缺血，患者無明顯頭痛，CT未見鞍內有出血表現，給予尼莫地平、復方丹參、神經生長因子治療1周后，雙眼恢復數指。

綜上所述，經蝶竇垂體瘤切除術后視力下降可能與瘤腔內血腫、腫瘤殘留、鞍內填塞物過多及視神經血管痙攣、缺血和缺血再灌注有關，及時發現和早期治療可以挽救患者視力。

［1］Civic I，Ragin A，Baumgartner C，et al.Complications of transsphenoidal surgary:results of a national survey，review of the literature，and personal experience ［J］.Neurosurgeny，1997，40(2):225-236.

［2］楊義，任祖淵，蘇長保，等.垂體腺瘤經蝶術后視力下降的原因和再次手術治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2005，10(3):211-212.

［3］楊義，任祖淵，蘇長保，等.鞍內置管引流預防垂體腺瘤經蝶術后瘤床滲血［J］.中華神經外科雜志，2005，21(2):103-104.

［4］楊軍，任銘，于春江，等.單鼻孔經蝶竇入路切除垂體腺瘤并發癥的預防與治療［J］.中華神經外科雜志，2008，24(11):805-807.

［5］Matsuno A，Yoshida S，Basugi N，et al.Severe sub-arachnoid hemorrhage during transsphenoidal surgery for pituitary adenomas［J］.Surg Neurol，1993，39(4):276-278.

［6］夏鷹，李士其，張義壽，等.垂體腺瘤經蝶竇術后鞍區出血的治療及預后［J］.中華神經外科雜志，2008，24(5):345-347.

［7］祖朝輝，張宇新，闞志生.垂體前上動脈顯微解剖特點及其在垂體瘤致視功能障礙中的意義［J］.華北煤炭醫學院學報，2005，7(4):413-414.

［8］周繼業，王志剛，孫煒.垂體腺瘤患者視功能障礙臨床研究［J］.山東醫藥，2009，49(44):40-42.