新輔助放化療聯合手術治療Ⅲ期食管癌效果觀察

王士忠，劉立群，楊兆祿，管艷杰，劉效波，都彩菊，劉寶堂

(濰坊醫學院附屬醫院，山東濰坊261031)

手術切除是治療早期食管癌的首選方法，但臨床大部分患者就診時已處于中晚期，單純手術治療效果欠佳，如何提高中晚期食管癌患者的療效成為研究的重點。新輔助治療是在惡性腫瘤手術前實施放療或化療，研究發現其能降低術前病理分期、提高手術切除率及術后生存率［1～3］，尤其是術前同期放化療［4］，但對化療方案的選擇和放射治療參數尚無統一的共識。2005年1月～2008年1月，我們采用新輔助放化療聯合手術治療Ⅲ期食管癌58例，并觀察其療效及安全性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 食管鱗癌120例，男74例、女46例，年齡41～72歲，均經上消化道鋇餐、胃鏡及胸部CT檢查確診。病變位于胸上段21例，胸中段65例，胸下段34例;X線病理分型為蕈傘型44例，髓質型26例，潰瘍型38例，縮窄型12例;TNM分期(AJCC，2002版)均為Ⅲ期，Karnofsky評分＞80分;無心肺肝腎等疾病，無放化療禁忌證。將患者隨機分為觀察組58和對照組62例。

1.2 治療及觀察方法 觀察組均行新輔助放化療。化療方案:多西他賽75 mg/m2、奈達鉑80 mg/m2靜滴，每3周為1個周期，共2個周期;同期采用瓦里安21EX電子直線加速器二野適形前后對穿照射，照射劑量為40 Gy/20次，常規分割2 Gy/次、1次/d，每周照射5 d。放化療結束2周后復查CT，評價放化療效果。按照RECIST評價標準(2000)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病灶穩定(SD)、疾病進展(PD)，有效率(RR)為CR、PR之和占總例數的百分比。對照組完成術前檢查及術前準備后即行手術治療。兩組手術方法相同，上段食管癌行三切口頸部胃食管吻合術，中段行右胸、上腹部兩切口胃食管右胸頂吻合術，下段行左胸切口胃食管弓下或弓上吻合術，均行二野淋巴結清掃。記錄兩組手術根治性切除情況、手術并發癥和圍手術期死亡情況，術后隨訪至2011年12月，記錄腫瘤復發(腫瘤局部復發及遠處轉移均判為復發)及術后生存情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗;用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并用Log-rank法進行分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組新輔助放化療效果 觀察組患者的放化療反應經對癥處理后均耐受，全部完成術前放化療治療。放化療結束后2周，觀察組病灶均有不同程度減小，其中CR 18例、PR 32例、SD 5例，RR為86.1%。

2.2 兩組手術情況 兩組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡，術后并發癥情況差異無顯著性。觀察組手術根治性切除率為87.9%(51/58)，明顯高于對照組的72.5%(45/62)，P ＜0.05。

2.3 兩組隨訪結果 術后平均隨訪41.3個月，失訪4例，隨訪率95%。觀察組局部復發5例，遠處轉移7例，復發率20.6%;對照組局部復發11例，遠處轉移12例，局部復發并遠處轉移4例，復發率43.5%。兩組復發率比較，P＜0.05。觀察組3年存活率為55.1%(32/58)，中位生存期為28個月;對照組分別為33.8%(21/62)、19個月;兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

Ⅱa～Ⅲ期的食管鱗癌單純手術切除5年生存率僅為20.6% ～34.0%，多數患者術后3 a內可出現轉移或局部復發。近年來，食管癌新輔助治療即術前給予放療和化療的方法，有望改善食管癌患者的預后。其機制為腫瘤血運完整，有利于保持靶病灶局部化療藥物的強度和氧濃度;術前同期進行化療，不僅可以消除可能存在的隱匿微小轉移病灶，還能起到放療增敏、增加局部療效的作用［5］。

新輔助放化療最合適的治療周期研究報道不一，周期過長會導致疾病進展失去手術機會，周期過短則不能從中獲益。目前，對新輔助治療過程中出現遠處轉移的患者，有學者認為即使首先采取手術的局部治療手段，可能預后也不佳;新輔助治療過程中可發現這部分患者，使其避免手術創傷［6］。

新輔助放化療方案目前無統一標準，化療藥物的選擇多以順鉑和5-FU為主，同期進行放療，放療多采用常規分割40 Gy/(20次，共4周)或超分割40～45 Gy/(26～30次，共2.5～3周)。Burmeister等［7］報道，5-FU聯合順鉑并不能顯著改善患者的生存率。Yamashita等［8］認為，雖然病理反應證實該方案有效，但能否改善長期生存尚不明確。近年來各種新藥開始應用于晚期食管癌，多西他賽是近年開發的半合成紫杉類衍生物，抗腫瘤活性高且抗腫瘤譜廣。有研究提示，多西他賽聯合順鉑或卡鉑治療晚期食管癌療效確切［9，10］。奈達鉑是為了減輕順鉑肝腎毒性，保持甚至提高其療效而研究出來的第二代鉑類藥物。本研究采用多西他賽聯合奈達鉑作為化療方案，觀察組并發癥主要為惡心、嘔吐、粒細胞減少及脫發等，經對癥處理后均較能耐受;且患者有效率達86.1%，可顯著縮小腫瘤體積，降低臨床分期。

新輔助放化療是否增加術后并發癥和病死率的文獻報道是不一致的。有研究［11，12］認為，其明顯增加了術后并發癥的發生率和手術死亡率;但Kelley等［13］報道，術后并發癥發生率和病死率無明顯影響。本研究結果顯示，與對照組比較，術前放化療能夠提高Ⅲ期食管癌患者手術根治性切除率，延長生存期，且不增加手術并發癥和圍手術期死亡率;放化療反應經對癥處理后均耐受，可見術前放化療安全有效。這表明新輔助放化療聯合手術較單純手術可以獲得更高的長期生存率，是治療晚期食管癌的有效方法。但是化療方案的選擇、合適的化療周期及放療劑量仍有待于大樣本資料進一步研究，以探索更有效和不良反應更小的化療方案及放療劑量。

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