超聲在胃部腫瘤中的應用

高 爽，趙藝超，李建國

(北京大學人民醫院，北京100044)

胃部超聲檢查主要應用于腫瘤性疾病的診斷與鑒別診斷。自20世紀40年代超聲診斷應用于臨床以來，因氣體及內容物的干擾，胃一直是超聲檢查的盲區。直到1976年，Walls［1］和 Lutz等［2］分別發表了應用超聲診斷胃腫瘤的文章，才填補了胃部超聲檢查的空白。隨后，國內外許多學者對此做了進一步深入研究，應用胃充盈檢查法，使得超聲檢查胃部腫瘤的臨床價值進一步提高。近年來，隨著超聲儀器的發展、檢查技術的提高、檢查經驗的積累以及新技術新方法的出現，超聲在胃部腫瘤中的應用發展較迅速，現綜述如下。

1 超聲檢查胃部腫瘤的優勢和主要方法

相對于胃鏡和消化道氣鋇雙重對比造影這兩種胃部腫瘤的主要檢查方法來說，超聲檢查簡單經濟、無痛無創、可多次重復、易于動態觀察病變發展，并且超聲對于胃黏膜下及胃壁外生性病變有著良好的顯示能力;而胃鏡和消化道造影只能顯示胃黏膜表面結構，這兩種方法對于腫瘤內部結構、浸潤程度、有無轉移及黏膜下腫瘤等的診斷有一定的局限性，超聲恰好彌補了這兩種檢查方法的不足。胃部超聲檢查可很好地提示腫瘤所在部位、范圍、內部結構，測量病變大小，了解其周圍鄰界、浸潤深度及有無遠處轉移，并可顯示胃充盈和排空情況，實時動態地觀察胃壁蠕動。

胃部腫瘤超聲檢查方法包括經腹壁胃部超聲檢查、內窺鏡超聲(EUS)檢查、超聲引導下胃腫瘤細針穿刺活檢(FNA)、術中超聲等，近年來，又出現了三維超聲成像、胃超聲雙重造影檢查、超聲彈性成像等新技術或新方法。其中，經腹壁胃部超聲檢查是最基礎、最主要的方法，包括空腹常規檢查和胃充盈檢查法(胃窗超聲造影)。空腹常規檢查的內容包括整個腹部，主要用于發現胃部腫瘤的存在，并判斷有無腹部轉移，但這種方法受胃內氣體及內容物影響，僅能觀察到一小部分胃部病變，價值有限。胃充盈超聲檢查法是通過服用有利于超聲波透射的充盈劑充盈胃腔，消除氣體和胃內容物干擾的檢查法，針對不同回聲的病變采用能形成良好對比效果的無回聲或有回聲型充盈劑，能提高胃部病變的檢出率，使疾病的診斷更準確，同時還可實時動態觀察胃壁蠕動情況，了解胃充盈、排空功能。充盈后正常胃壁聲像圖表現為三條強回聲線和兩條低回聲線相間平行排列的五層結構［3］。胃壁內外兩條強回聲線間距代表胃壁厚度。正常成人胃壁厚度3～5 mm，幽門處可稍厚，但不超過6 mm。

2 常見胃部腫瘤的超聲表現及相關研究

2.1 胃癌 胃癌是指發生于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，局限于黏膜和黏膜下層的是早期胃癌，超過黏膜下層的是進展期胃癌，胃壁受侵深度是決定胃癌術后5年生存率的重要因素之一［4］。早期胃癌病變小，超聲顯示效果較差，因此，超聲主要用于進展期胃癌的診斷和分期。超聲可以顯示胃癌的斷面形態，測量腫瘤的范圍大小，還能判斷癌組織的浸潤深度，有無周圍和遠處轉移等，從而協助臨床分期。胃癌的主要聲像圖表現為:胃壁不規則局限性或彌漫性增厚、隆起，根據病變的形態特征，可分為腫塊型、潰瘍型、彌漫型;病變內部呈低回聲、欠均勻;胃壁結構破壞，病變區內膜面不平整，可伴潰瘍凹陷;較大腫瘤常造成管腔狹窄;受累胃壁蠕動減緩、幅度減低，甚至僵硬、蠕動消失，胃排空延遲甚至胃潴留;較大腫瘤實質內可見不規則的彩色血流信號;伴或不伴有淋巴結轉移及遠處轉移。Segura等［5］應用經腹壁超聲對37例胃癌患者進行胃癌TNM分期中的T分期，與手術病理符合率為81%。應用胃充盈超聲檢查法可清楚顯示胃壁層次，從而判斷癌組織在胃壁的浸潤程度。胃壁第一、二層回聲線連續性中斷，第三層完好，提示早期胃癌。胃壁第三層強回聲線呈斷續狀，表示黏膜下層受侵，為進展期。胃壁第三、四層回聲線消失，但第五層強回聲線尚完整，胃壁趨于僵硬，提示肌層受侵。胃壁最外層強回聲線外隆或不光滑，提示漿膜受侵。胃壁第五層強回聲線中斷，腫瘤外侵生長，和相鄰結構不易分辨，提示病變侵出漿膜。

2.2 胃間葉源性腫瘤 胃間葉源性腫瘤包括間質瘤、平滑肌源性腫瘤、神經源性腫瘤等，以間質瘤最多見［6］。胃充盈條件下超聲檢查能顯示腫瘤的形態、大小、位置和內部回聲等特征，判斷其所在的胃壁層次，在一定程度上可以推測腫瘤的組織起源。胃間葉源性腫瘤的主要聲像圖表現:胃壁圓球狀、分葉狀或不規則狀腫塊;內部回聲表現多樣，可呈較均勻的低回聲、不均勻的高回聲等;表面可伴潰瘍形成;瘤體內部可有假腔形成、液化壞死等;惡性者可伴淋巴結及遠處轉移。超聲有助于此類腫瘤良惡性的鑒別，如檢查發現病變較大、分葉狀、邊界不清、內部回聲不均，應警惕惡性的可能;如伴有周圍淋巴結腫大、遠處器官轉移等征象，則考慮惡性病變;但對于不典型病例，超聲難以鑒別其良惡性。

2.3 胃惡性淋巴瘤 胃惡性淋巴瘤是源于胃黏膜下淋巴組織的惡性腫瘤，腫瘤位于黏膜下，形成單發或多發腫塊，也可以是程度不同的管壁增厚。胃惡性淋巴瘤的主要超聲表現如下:胃壁增厚或腫塊形成，腫瘤位于黏膜下，大部分瘤體表面可見拱橋樣黏膜皺襞;瘤體呈均勻的低或近似無回聲;適當調節儀器增益條件可見腫物內部有多個結節或網格結構;胃腔狹窄的程度不嚴重，一般無梗阻現象;有時可見肝脾腫大或腹部淋巴結腫大，腫大淋巴結的大小、范圍、數量均較胃癌明顯，回聲低且均勻;較大的腫瘤實質內部有血流信號，且血流豐富。超聲對于診斷典型的胃惡性淋巴瘤具有一定的特異性，典型胃惡性淋巴瘤實質回聲低而均勻，甚至接近無回聲，管壁增厚的程度也比胃癌明顯，腫塊內部呈多結節樣改變和黏膜覆蓋現象，對于不典型者還需病理確診。

3 其他超聲檢查方法及新技術在胃部腫瘤中的應用

3.1 EUS EUS是將一種特殊的超聲探頭安置在內窺鏡的前端，借助內窺鏡和超聲兩項技術共同完成的檢查方法，既可通過內窺鏡直接觀察黏膜表面病變形態，又可在病變處進行超聲掃查，能準確區分胃壁內占位病變與壁外壓迫。由于EUS探頭距離病變部位近，無腹壁衰減和消化道氣體的干擾，可采用較高分辨力的高頻探頭，從而獲得清晰的圖像，充分結合了超聲和內窺鏡的優點。EUS探頭頻率范圍為5.0～30.0 MHz，探頭頻率越高，對胃壁層次結構的分辨力越高。在7.5 MHz和12.0 MHz的頻率下，胃壁表現為三條強回聲線和兩條低回聲線相間平行排列的五層結構，與經腹壁超聲一致;在15.0 MHz和20.0 MHz的頻率下，胃壁則表現為九層或十一層結構［7］。近年來，隨著檢查技術的不斷完善和經驗的積累，EUS在臨床中的應用越來越普及，廣泛應用于各種胃部腫瘤的診斷與鑒別診斷、惡性腫瘤的分期與療效評價等。Kelly等［8］對13篇應用EUS對胃癌進行TNM分期的報道進行了總結及統計學分析，結果顯示EUS對胃癌的TNM分期中的T分期有很高的準確性。Avunduk等［9］報道應用EUS評價低度惡性胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALToma)抗幽門螺桿菌的治療效果，取得了滿意的結果，低度惡性MALToma病變僅累及黏膜層和黏膜下層，固有肌層無受累，治療前EUS顯示胃壁內側三層回聲結構增厚，第四層低回聲結構正常，經有效的抗幽門螺桿菌治療后，EUS顯示胃壁內側三層回聲恢復正常。

3.2 超聲引導下FNA FNA是在實時超聲引導下對占位性病變進行穿刺活檢的一項介入性超聲技術。它準確、安全、快速、有效，對于胃部表面壞死較深的腫瘤、黏膜下或外生型腫瘤等內窺鏡活檢困難的病例是一種較理想的獲取病理診斷的方法，還可以用于胃囊液性占位性病變的確診和治療，對于胃部腫瘤或不明原因的胃壁增厚，只要有安全路徑，原則上都可以經皮在超聲引導下進行組織學活檢。但是由于大多數人懷疑此方法是否容易導致穿孔、出血、腹膜炎等并發癥，此項技術沒有很好地開展。來自國外的經驗證實，超聲引導下細針穿刺胃部腫塊是安全的，未見嚴重并發癥發生［10］。

3.3 術中超聲 術中超聲是在手術時使用術中超聲探頭直接在病變處進行超聲檢查的方法，主要應用于胃惡性腫瘤較復雜的手術中，它在明確胃惡性腫瘤的范圍、周圍浸潤、臟器轉移等方面對手術有重要幫助。Machi等［11］報道了在15例胃癌患者術中應用7.5 MHz超聲探頭觀察胃壁結構、胃癌浸潤深度及病變范圍，從而協助診斷及決定手術方式。術中超聲探頭頻率5.0～10.0 MHz，因探頭分辨力較高，故有助于觀察胃壁的層次結構，了解腫瘤深方浸潤、粘連程度、顯示腫瘤邊界等，還能發現微小的轉移病灶，估計腫瘤切除的可能性，幫助選擇最佳手術方式，決定手術的切除范圍，清掃可疑的轉移病灶。

3.4 三維超聲成像 三維超聲成像是近幾年出現的一項超聲新技術，它應用計算機圖像處理軟件把采集到的一系列二維圖像進行三維重建而生成立體圖像，從而顯示臟器及病變的立體形態、內部結構、空間位置關系等。三維超聲除能獲得與二維超聲相似的結構斷面外，重建后圖像更直觀、立體感強，空間關系明確。胃是空腔型臟器，患者飲用胃充盈劑后，胃腔成為含液性臟器，適用于三維超聲重建技術。王慧宇等［12］對34例胃腫瘤進行三維超聲成像并與X線胃腸造影對照研究，認為三維超聲為胃部腫瘤診斷提供了新的方法，具有重要的臨床應用價值。

3.5 超聲雙重造影檢查 超聲諧波造影作為一項新興技術正日益被臨床所接受，超聲諧波造影劑是一種含有氣泡的微泡結構，通過靜脈注射的方式增強超聲的背向散射從而增強血液的回聲。胃超聲雙重造影檢查是在口服胃窗造影劑的基礎上聯合超聲諧波造影技術對胃部腫瘤進行檢查，與單純胃窗超聲造影相比，該方法可以進一步顯示腫瘤組織的血供情況，進而根據不同的增強程度及增強模式準確判斷胃部腫瘤的病變范圍、浸潤深度及組織學類型。黃品同等［13］報道應用超聲雙重造影技術對胃癌進行術前T分期，結果雙重超聲造影胃癌T分期準確率達89.7%，其中 T1、T2、T3、T4準確率分別為75.0%、86.2%、94.2%、83.3%，可見超聲雙重造影對胃癌術前分期具有較高的臨床應用價值。

3.6 超聲彈性成像 生物組織的彈性信息對于疾病診斷具有重要的參考價值，彈性成像是近年來新出現的無創評估組織彈性硬度的超聲成像技術，是目前超聲成像的研究熱點，具有非常重要的臨床價值和廣闊的應用前景。其基本原理是對組織施加一個內部或外部的動態或靜態/準靜態的激勵，組織將遵循彈性力學、生物力學等物理規律產生一個響應，例如位移、應變、速度的分布產生一定改變，利用超聲成像方法，結合數字信號處理或數字圖像處理技術，估計出組織內部的相應變化，間接或直接反映組織內部的彈性模量等力學屬性的差異。根據組織激勵方式的不同，超聲彈性成像主要可以分為采用靜態/準靜態壓縮的彈性成像、采用聲輻射力激勵的聲輻射力脈沖成像(ARFI)等。ARFI又稱聲觸診組織量化技術(VTQ)，它是以聲脈沖輻射力技術為基礎產生剪切波、并以剪切波速來定量測定組織硬度的技術，該技術無須施加外力即可以判斷出組織彈性硬度，減少了客觀環境和人為主觀誤差的影響。目前，超聲彈性成像在肝臟、乳腺、甲狀腺、前列腺等組織器官腫瘤的診斷與鑒別診斷中都取得了理想的結果。最近，湯瑩等［14］對 VTQ技術在進展期胃癌Lauren分型中的價值進行了初步的探討和研究，為超聲在胃部腫瘤中的應用提供了新的研究線索和方向。

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