外翻式頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄

劉春暉，孫 劍，毛更生

(武警總醫院，北京100039)

頸動脈粥樣硬化斑塊造成的血管狹窄及閉塞是缺血性腦卒中的重要原因之一［1］。頸動脈內膜剝脫術(CEA)被證實是治療頸動脈粥樣硬化性狹窄、預防斑塊性腦卒中的有效方法，CEA有助于減低顱外頸動脈狹窄患者5 a內缺血性腦卒中的發生率［2］。有研究顯示，狹窄程度超過50%的有癥狀患者和超過70%的無癥狀患者，行CEA手術均能獲益［3］。對于狹窄程度為50%～70%的無癥狀患者，少數學者也認為有手術必要［4］。我院于2009年2月～2012年1月行外翻式CEA治療頸動脈狹窄36例，手術效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男28例、女8例，年齡52～86歲、平均67歲，入院前6個月內短暫腦缺血發作(TIA)25例，其中一過性黑蒙19例，一側肢體偏癱、無力3例，一過性失語2例，頭暈1例。18例有腦梗死病史，29例有吸煙史，25例伴有高血壓，18例伴有高脂血癥，9例伴有冠心病，11例伴有糖尿病。

1.2 影像學檢查 所有患者行頸部血管多普勒超聲、CTA或MRA檢查，明確頸動脈狹窄。狹窄程度均大于70%，行DSA檢查明確診斷以及判斷其他血管代償情況，同時伴有對側頸動脈狹窄或閉塞8例，頸動脈分叉位于頸2水平1例。

1.3 手術適應證 對于近期有TIA或近6個月有缺血性卒中史的同側頸動脈嚴重狹窄(70% ～99%)患者，推薦行CEA。最近有缺血性卒中或TIA的同側頸動脈重度狹窄(50%～69%)患者，可行CEA，但需考慮患者的特殊情況，如年齡、性別、并發癥和始發癥狀的嚴重程度等。

1.4 麻醉方式 33例患者采用經氣管插管靜吸復合麻醉，3例采用頸叢神經阻滯麻醉，術中應用誘導性高血壓增加局部腦血流量和提高頸動脈殘端壓力。

1.5 手術方法 患者頭部過伸并向手術切口對側旋轉，肩下方墊海綿墊使頭后仰，沿胸鎖乳突肌前緣行直切口，高分叉患者需要用膠帶將耳垂向上方拉起，在下頜角后方使切口盡量向上向耳垂的后方延伸。切開后暴露頸靜脈，絲線雙重結扎面靜脈，暴露頸動脈鞘后，靜脈給予1 mg/kg的肝素，打開頸動脈鞘，避免損傷舌下神經、迷走神經、面神經下頜緣支及喉上神經、喉返神經，囑麻醉師提高患者收縮壓到較基礎血壓增高20%～30%，臨時阻斷頸總動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈、頸內動脈后，在頸內動脈起始處應用尖刀切開3 mm，然后用potts剪開頸內動脈前壁，用組織剪剪開頸內動脈后壁及斑塊，將頸內動脈提起，嚴格沿著頸動脈內膜表面予以分離，直到正常增厚的內膜，擴張頸內動脈管腔，開放頸內動脈，觀察回血及排除破碎斑塊，分離頸總動脈及頸外動脈斑塊，在頸內動脈起始端及頸總動脈末端分別剪開3 mm的側口，靜脈給予魚精蛋白10 mg，同時囑麻醉師逐漸降低收縮壓到130 mmHg左右，應用6-0 prolene線連續縫合血管，在打結前開放頸內動脈排氣，再阻斷。打結后依次開放頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈，徹底止血無活動性出血后，放置負壓引流管，皮內縫合皮膚。如縫合血管后仍見動脈性出血，需要仔細檢查出血原因，如為針距過大，則補充縫合，如為針眼出血則輕度壓迫即可止血。術后8 h開始應用抗凝治療，術后控制血壓，使收縮壓在120～130 mmHg。使用甘露醇、地塞米松減輕腦水腫。全麻患者術后均立即予以麻醉復蘇，拔出氣管插管。

2 結果

5例術后出現輕度血腫，未做特殊處理，自行緩解。36例復查頸部多普勒超聲，均提示頸動脈血流量較術前明顯增加。8例手術部位再狹窄，狹窄程度小于20%，患者無TIA癥狀，未作特殊處理。

3 討論

缺血性腦血管病中15%～20%是由于頸動脈粥樣硬化斑塊造成的血管狹窄及閉塞導致。CEA是預防缺血性腦卒中的最常見手術方式［5］。CEA手術的安全性一直是外科醫生所關注的焦點，美國心臟協會要求癥狀性頸動脈狹窄患者圍手術期卒中/病死率應控制在6%以下，無癥狀性頸動脈狹窄圍手術期卒中/病死率應控制在3%以下［6］。

本組病例總結了36例行外翻式CEA患者的經驗，發現該術式有以下優點:①其在頸總動脈分叉處斜行橫斷頸內動脈，口徑較粗，加之動脈內膜剝脫后，吻合口直徑可達10 mm以上，吻合起來十分方便，不易造成術后吻合口狹窄。②在頸內動脈較細和狹窄段較長的情況下，不行補片修復，大大減少了頸動脈阻斷時間，降低了血栓形成、微血栓脫落、血管破裂和假性動脈瘤的發生率，避免了人工補片感染的可能。③可很容易的處理經典內膜剝脫難以解決的頸內動脈延長扭曲問題。

從本組患者的結果分析得出幾點經驗:①充分的術前評估:a.神經系統的臨床評估:包括是否需要外科干預、癥狀是否由頸動脈狹窄引起、頸動脈狹窄程度、頸動脈斑塊的形態學情況、中風危險因素的評估;b.手術風險的評估:包括是否能耐受外科干預及全身臟器功能的評估;c.手術方式的評估:包括如何進行外科干預;d.手術路徑的評估:包括顱外頸動脈斑塊及狹窄程度的評估，顱內頸動脈及腦血管功能的評估。②選擇合適的患者進行手術:只要術中注意監測血壓變化，做好腦保護，對側頸動脈嚴重狹窄或閉塞也不能成為 CEA的禁忌證。Tayler等［7］認為，CEA圍手術期腦卒中和死亡與對側頸動脈是否狹窄或閉塞無關，CEA的手術指征不應受對側頸動脈狀態的影響。③CEA特別適合不宜行頸動脈支架植入術的情況:a.入路相關因素:Ⅲ型主動脈弓，主動脈弓嚴重潰瘍型動脈硬化，遠端頸內動脈扭曲成角;b.病變相關因素:大量血栓、嚴重環形鈣化，嚴重狹窄及接近閉塞的狹窄;c.存在血管造影禁忌:如造影劑過敏、慢性腎功能不全。同時不適合行CEA的情況:a.頸部相關因素:同側頸部有放療史，對側聲帶麻痹，已行氣管切開;b.CEA術后再狹窄，遠端呈串聯狹窄病變，對側頸內動脈閉塞、病變低于鎖骨，高分叉或病變高于頸2水平;c.合并其他內科疾病:6周內需行心臟開放手術，不穩定心絞痛，6個月內有心梗史，充血性心力衰竭，難以控制的高血壓、糖尿病。④掌握正確的手術時機:早期實施CEA可及早去除病灶，可以降低進氣和遠期卒中發生風險，但急性期行CEA易導致出血性腦卒中，增加死亡風險，所以不建議急診CEA。一般認為急性缺血性腦卒中在發病至少6周后手術較為安全。TIA發作后2周內手術并不增加圍手術期風險，對于癥狀性不穩定斑塊推薦選擇于2周內手術。⑤選擇合理的麻醉方式及術中神經監護:頸叢神經阻滯麻醉有縮短手術時間、腦卒中及心臟病的發生率小、圍手術期高血壓發生率低等優點，但也可能存在阻滯不完全、部分患者不能耐受、病情復雜時不能滿足手術需要、手術出現意外時處理難度增加等不足。氣管插管的靜吸復合麻醉仍是頸動脈手術時首選麻醉方式［8］。本組病例中3例行頸叢阻滯麻醉，是因為近期腦卒中患者痰液量較多，氣管插管可能會增加肺部感染機會。全麻術中神經監測有經顱多普勒超聲、腦電圖、非侵入性腦血氧飽和度測量，這些檢測雖有利于臨床中判斷腦組織缺血狀態，但經顱多普勒超聲必須有經驗極其豐富的超聲科醫生進行，而且位置不能出現偏差，腦電圖及非侵入性腦血氧飽和度檢測如果出現異常，會在已經發生了很長缺血才能反應出來，不具有時效性。

根據我們的經驗，總結出以下術中技巧:①術中操作要迅速，盡量減少阻斷時間，本組手術時間為35～55 min、平均42 min，頸動脈阻斷10～19 min、平均14 min，分析阻斷后患者未發生腦缺血事件的原因可能為患者長期出血缺血狀態，顱內Willis環已經開放，甚或頸外動脈的分支與頸內動脈之間形成吻合支進行供血。②良好的腦保護措施是預防腦缺血損傷時手術成功的關鍵之一。術前不主張做頸內動脈壓迫試驗，因為壓迫試驗的結果不可靠，還可能擠壓造成頸動脈斑塊脫落，發生腦梗塞。建議術前行腦血管造影術，觀察雙側腦血管供血及對側動脈代償情況。術中升高血壓，高于原基礎血壓的20%～30%。③手術需要在放大鏡或顯微鏡下操作，手術療效與手術醫師技術密切相關。頸內動脈遠端內膜的完整切除是手術成功的關鍵。由于頸內動脈粥樣斑塊通常要比DSA影像學顯示的遠端延伸數毫米，因此手術切口應足夠暴露頸內動脈狹窄的上端3 cm左右。④頸動脈轉流管的使用具有縮短腦缺血時間、減輕術中壓力等優點［9］，但也存在增加栓塞風險及操作難度、延長手術時間等弊端［10］，因此本組無一例應用術中轉流管。外翻式CEA因技術原因也無法應用人工補片。二者均為患者節省了治療費用，減輕了患者及社會的負擔。⑤術后處理:a.血壓的控制:控制收縮壓在110～130 mmHg;b.血糖的控制:術后血糖控制在6.0～11.0 mmol/L［11］;c.血脂的控制:CEA圍手術期應用他汀類藥物調脂治療，可以使圍手術期卒中減少3倍，圍手術期死亡減少5倍［12］，我們術后常規給予降脂藥物;d.創面血小板聚集的控制:阿司匹林和氯吡格雷都能夠使得CEA后患者血小板聚集減少，使圍術期微血栓發生率減少，但是氯吡格雷效果更優。根據APTT監測優先選擇阿司匹林，對于不能耐受阿司匹林的患者選擇氯吡格雷治療。⑥并發癥的觀察和處理:a.高灌注綜合征是顱外頸動脈硬化狹窄術后常見并發癥之一［13］。主要表現為頭痛、癲癇發作、譫妄、局灶性神經功能缺損及顱內出血等。高齡、長期高血壓、高度狹窄且側支循環不足等是高灌注綜合征的危險因素［14］。一般來說，術后1周是過度灌注的危險期，但少數患者可持續達4周［15］。處理:對于既往有高血壓病史者術前均給予口服降壓藥，控制血壓在130/90 mmHg以下，術后2 d內均常規給予甘露醇125 mL和地塞米松5 mg，2次/d。b.缺血性卒中:CEA患者發生腦缺血并發癥主要是由于術中頸內動脈顱內段腦血流量下降、手術部位微血栓形成及動脈硬化斑塊脫落所致，因此通過縮短術中頸動脈阻斷時間，不使用轉流管，對頸叢神經阻滯麻醉患者術中監測對側肢體運動狀態以及評估腦缺血狀態，均可一定程度減少腦缺血性并發癥的發生。c.頸部血腫，顱神經損傷:皮下局部血腫可能與CEA患者術后抗血小板治療有關，術中仔細止血、術后局部加壓包扎可減少其發生。顱神經損傷多由于術中對喉返神經或喉上神經的牽拉損傷所致，術中仔細、輕柔的操作可降低其發生率。Vogten等［16］認為對于術后出現神志改變者應立即除外頸動脈阻塞情況，如CT除外腦出血，超聲、血管造影、急診手術探查。本組病例未發生腦出血的原因分析可能與術后血壓管理有效相關，無論患者術前收縮壓升高程度，術后患者收縮壓力均維持在110～130 mmHg，即使顱內小血管調節機能出現障礙，也不至于導致其破裂出血。⑦術后長期管理:控制心血管病的危險因素，即糖尿病、吸煙、高血壓、血脂異常，頸動脈超聲隨訪，藥物管理。

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