《內經》肝條文與糖脂代謝結合心得

張韋華 王南卜 陜西中醫學院中醫臨床醫學院2011級研究生 （咸陽712046）

《黃帝內經》是祖國醫學的瑰寶，對肝臟的論述散在許多篇幅中，對其摘錄，學習，理解及歸類后將其與糖脂代謝結合，進一步理解其機理，用于指導臨床糖尿病的治療。

1 “散精于肝”與葡萄糖代謝

《素問·經脈別論二十一》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”精者，食之輕清者也。今天看來“精”主要是指葡萄糖。脂肪，蛋白質和淀粉攝入后，脂類在小腸內消化與吸收，經過腸道淋巴管匯入體循環，不經肝臟；蛋白質分解為氨基酸雖經門靜脈入肝，但單種氨基酸的濃度不高；淀粉攝入后分解為葡萄糖，糖被小腸粘膜吸收后，經門靜脈入肝，一部分在肝細胞內直接代謝，另一部分由肝靜脈進入血液循環，再進入其他組織細胞內進一步代謝。在不進食或空腹時，肝糖原分解為葡萄糖向血液直接供糖，即肝將精“疏泄”出肝臟，從而使血糖濃度不致因空腹而降低過多。由于肝的“散精－疏泄”作用即肝細胞對葡萄糖的代謝，使肝臟對血糖具有了“調蓄”作用。這種“調蓄”與胰島素分泌相互作用，從而使血糖維持在穩定水平。正常食量與肝的糖代謝能力（“調蓄”能力）相匹配，血糖濃度在一定范圍內波動。

2 肝藏血與肝糖原的合成與分解

《素問·調經論六十二》：“肝藏血”，《素問·五藏生成篇十》：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”王冰：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也。”均說明肝具有藏血的功能，肝為血海。“人臥血歸于肝”即肝具有貯藏血液和調節血量的重要功能，當人清醒和活動時，將貯藏血液輸送各個組織器官，以供機體活動需要。當機體活動劇烈或情緒激動時，人體各部分需血量就相應增加，肝將所藏的血液向機體的外周輸布，以供機體活動之需。當機體在安靜或睡眠時，全身活動量小，外周需血量減少，部分血液就歸藏于肝。血糖的主要來源：食物；儲存于肝臟中的肝糖原和儲存于肌肉的肌糖原分解成葡萄糖入血；非糖物質通過糖異生作用轉化成葡萄糖。血糖的去路有：葡萄糖在組織器官中氧化分解供應能量；劇烈活動或機體缺氧時，葡萄糖進行無氧酵解，產生乳酸及少量能量以補充身體的急需；合成肝糖原和肌糖原；多余的葡萄糖轉變為脂肪。糖原是糖的貯存形式，進食后過多的糖可在肝臟和肌肉等組織中合成糖原貯存起來，以免血糖濃度過高。當血糖高時，合成肝糖原；血糖低時，肝糖原分解成葡萄糖補充血糖，因此肝糖原對維持血糖的相對恒定十分重要。肌糖原只能由葡萄糖生成，而不能直接分解為血糖。當肌肉活動劇烈時，肌糖原分解產生量乳酸，除一部分可氧化供能外，大部分隨血液循環到肝臟，通過糖異生轉變成肝糖原或血糖。血糖經血循環送到肌肉等組織氧化或合成肌糖原貯存。肌糖原→血乳酸→肝糖原→血糖→肌糖原的循環過程，又稱乳酸循環。糖原合成與分解的生理意義：貯存能量：葡萄糖可以糖原的形式貯存。調節血糖濃度：血糖濃度高時可合成糖原，濃度低時可分解糖原來補充血糖。利用乳酸：肝中可經糖異生途徑利用糖無氧酵解產生的乳酸來合成糖原。這就是肝糖原合成的三碳途徑或間接途徑。故當體內糖來源豐富和細胞中能量充足時，合成糖原將糖貯存（“人臥血歸于肝”；“人靜則血歸于肝臟”）。當糖供應不足或能量需求增加時，貯存的糖原分解為葡萄糖進入血液（“人動則血運于諸經”）。因此，肝藏血與肝糖原的合成與分解密切相關。

3 肝主疏泄與脂類代謝 《素問·五常政大論七十》：“發生之紀，是為啟陳。土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。”說明肝主疏泄。膽依附于肝，內藏膽汁。膽汁來源于肝，由肝之余氣積聚輸注于膽而成。膽汁經腸道排泄至小腸內，以助油脂類食物的消化吸收。膽汁的分泌，貯藏和排泄均有賴于肝主疏泄，調達氣機。因此，肝的疏泄功能正常，則膽汁能正常有序地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收。肝位于人的腹腔，橫膈之下，右肋之內。膽位于右肋下，是一個梨形的中空囊狀器官，通過筋膜依附在肝的短葉間。膽汁是肝細胞分泌的液體。而膽汁酸隨膽汁進入腸道后，只有一部分受腸菌作用后排出體外，極大部分膽汁酸又重吸收經門靜脈回到肝臟，再隨膽汁分泌進入腸道，從而構成膽汁酸的腸肝循環。這可使有限的膽汁酸被反復應用，以最大限度發揮膽汁酸鹽的作用。有利于脂類消化吸收及膽汁中膽固醇的溶解狀態。因此，通過肝主疏泄，疏泄膽汁，間接調節脂類代謝。

4 小 結 糖與脂類在代謝上是相互聯系的。當機體攝入糖量超過能量消耗時，一部分貯存于肝臟和肌肉。其余可經糖氧化分解產生的乙酰CoA生成脂肪酸和膽固醇，而糖代謝中間產物磷酸二羥丙酮可轉變為甘油－3－磷酸，進而脂肪酸和甘油－3－磷酸合成脂肪而貯存于脂庫。脂肪分解產生甘油和脂肪酸。甘油通過糖異生生成葡萄糖，或轉變成磷酸二羥丙酮進入糖代謝氧化分解；脂肪酸通過B－氧化產生乙酰CoA，主要經三羧酸循環徹底氧化。由于乙酰CoA不能逆轉變成丙酮酸，故一般認為脂肪酸不能轉變成糖。

糖尿病與肝糖脂代謝密切相關。如長期攝入過多熱量，超過肝臟轉運和分解能力，一方面肝不能代償門脈高糖，餐后血糖超高過正常上限，胰島被迫分泌更多的胰島素，臨床上可見高胰島素血癥，長期胰島素過度分泌導致胰島凋亡，當殘存胰島少于50%時出現臨床糖尿病；另一方面過多熱量導致肝細胞線粒體產生大量的乙酰CoA，進而合成脂肪，造成胞內脂肪大量堆積。肝細胞脂肪化后，其糖原儲備能力、線粒體的三羧酸循環進程受損，導致細胞內糖代謝紊亂，進而阻滯了葡萄糖向細胞內的轉運，加重了高血糖。胞內異常代謝與胞外減弱的調節相互作用，導致2型糖尿病及眾多相關并發癥。因此調節肝糖脂代謝，對于防治糖尿病及其并發癥有重要意義。

《黃帝內經》是祖國醫學四大經典之一，對肝臟的論述散在許多篇幅中，對其歸類總結以進一步學習及理解。糖尿病與肝臟糖脂代謝密切相關。將《內經》中有關肝的條文與糖脂代謝結合，理解其機理，深入研究其機制，以更好的指導臨床糖尿病治療。

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