○問(wèn) 答

問(wèn):老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)?

答:由于老年人機(jī)體功能減退,使藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄都發(fā)生改變。

(1)藥物的吸收方面:隨著年齡增長(zhǎng),機(jī)體有許多生理變化會(huì)改變藥物從胃腸道吸收及非口服途徑(肌內(nèi)注射、皮下注射、皮內(nèi)注射)的吸收。老年人胃腸道的生理與病理改變會(huì)影響胃腸道對(duì)藥物的吸收,如胃酸缺乏及胃液pH升高,胃排空速度減慢,胃腸活動(dòng)程度減少以及胃腸的肝血流減少。但是老年人中胃腸道功能正常者一般不存在吸收問(wèn)題。

(2)藥物的分布方面:老年人的機(jī)體組成成分、血漿蛋白結(jié)合率、組織器官的血液循環(huán)、體液pH以及組織器官與藥物的親和力等多有不同程度的變換,從而影響藥物的體內(nèi)分布。對(duì)各類(lèi)藥物的影響的情況不相同。有的分布增加,有的可能減少。老年人體內(nèi)水分下降,脂肪隨年齡增長(zhǎng)而增加。導(dǎo)致脂溶性藥物分布容積增大,而水溶性藥物則相反。脂溶性較大的藥物作用較持久。血清白蛋白減少,游離藥物濃度較高。

(3)藥物的代謝方面:老年人的肝臟縮小,肝臟血流量明顯減少。對(duì)抗菌藥物的代謝、滅活和清除功能降低,在老年人應(yīng)用需經(jīng)肝代謝的藥物如氯霉素、利多卡因、普萘洛爾、洋地黃毒苷等藥物時(shí),有可能造成血藥濃度增高、消除減慢,增加出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性。

(4)藥物的排泄方面:腎功能生理性減退。一般35歲以后每增1歲其內(nèi)生肌酐清除率約減退1 ml/min,藥物的清除半衰期延長(zhǎng),血藥濃度比正常人高,故用藥劑量需按腎功能減退程度調(diào)整。老年人的血肌酐值不能正確反映其腎功能狀態(tài),特別是超過(guò)442 μ mol/L(5 mg/dl)時(shí)更突出,應(yīng)采取測(cè)定內(nèi)源性肌酐清除率的方法更為準(zhǔn)確。對(duì)于大部分或全部由腎排泄的藥物,易在體內(nèi)蓄積而造成中毒,老年人應(yīng)用必須十分慎重,應(yīng)相應(yīng)減少用量。

——摘自:王虹,王彤.臨床抗菌藥物合理使用提要.江蘇科技出版社,2009.

問(wèn):嬰幼兒如何選用抗菌藥物?

答:嬰幼兒選用抗菌藥物時(shí),不僅要注意藥物對(duì)病原微生物的作用,更應(yīng)根據(jù)嬰幼兒生理特點(diǎn)選擇藥物。

(1)宜選擇具有良好的殺菌效果的藥物。嬰幼兒的藥物選擇,首選可以按照疾病的臨床癥狀經(jīng)驗(yàn)選藥,必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn),并且還應(yīng)考慮到藥物在體內(nèi)代謝特點(diǎn)。例如,肺炎球菌肺炎選用青霉素G,金葡菌引起的肺炎則選用耐青霉素酶的異唑類(lèi)青霉素或紅霉素;腸道難吸收的氨基酸糖苷類(lèi)、制霉菌素,口服時(shí)僅作為腸道滅菌劑等。

(2)選擇藥物要適合患兒的生理狀態(tài)。嬰幼兒一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟,在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化,同時(shí)對(duì)抗生素的消除能力較弱,易引起毒性。應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物如主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等,以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí),必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),個(gè)體化給藥,以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者,不可選用上述藥物。避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物,如可影響嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用。新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化,使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

對(duì)哺乳期母親用藥也要考慮對(duì)乳兒的影響,有些藥物易通過(guò)乳汁分泌,例如紅霉素、四環(huán)素,使乳兒產(chǎn)生過(guò)敏、溶血等反應(yīng)。

(3)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對(duì)不明原因的發(fā)熱,無(wú)細(xì)菌感染征象不宜應(yīng)用。原則上根據(jù)分離獲得的病原菌,參照藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物,但若經(jīng)驗(yàn)治療已獲確切的臨床效果時(shí),則不必急于更改。若病原菌不明或單一用藥難以控制的嚴(yán)重感染可聯(lián)合用藥,一般可用兩種藥物聯(lián)用,過(guò)多藥物的聯(lián)合使用不但浪費(fèi),可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,甚至可增加細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生。

——摘自:王虹,王彤.臨床抗菌藥物合理使用提要.江蘇科技出版社,2009.