體部γ刀治療中晚期胰腺癌36例臨床觀察與護理

陳 俏,張曉丹,謝 云

(解放軍空軍總醫院腫瘤放療科,北京,100142)

胰腺癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一,發病率有增高趨勢。該病早期診斷率不高,而中晚期胰腺癌的手術切除率低,預后很差[1]。因此,積極探索胰腺癌的治療方法具有重要的意義。近年來,全身伽馬刀治療胰腺癌,對不能手術的局部晚期患者可提高局部控制率和生存率[2]。2011年3月至2011年10月,本院采用體部伽馬刀治療中晚期胰腺癌36例,發現采取有效的護理干預措施,可明顯降低治療過程中的不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男21例,女15例;年齡37～78歲,平均60.3歲;腫瘤位于胰頭、頸部25例,體尾部11例;放射治療前,臨床表現為上腹飽脹不適21例,上腹部及腰背部疼痛28例,黃疸11例(其中減黃7例,未減黃4例),腹部包塊1例,腹腔積液3例,肝轉移7例。

1.2 治療設備

采用立體定向γ射線全身治療系統,簡稱全身γ刀(深圳奧沃公司生產)[3]。全身γ刀通過旋轉錐面聚焦方式將30個鈷60放射源、8500Ci的能量聚焦于一點,形成一個圍繞焦點的高峰計量區,通過3種不同孔徑準直器引導出直徑不同的焦點劑量,通過單個焦點或多個焦點計量的擬合治療腫瘤,使腫瘤組織內獲得高劑量照射,而腫瘤周圍正常組織的照射劑量在正常或無損傷范圍內。

1.3 治療方法

定位時患者平臥于體部定位架內的真空負壓墊上,雙手上舉緊握定位棒,塑性抽真空固定體位,體表標記重復擺位點。平靜呼吸,不做特殊的呼吸限制性CT增強掃描,層厚5 mm,掃描范圍200 mm,CT圖像經網絡傳輸到計劃系統,由醫生勾畫靶區及周圍重要器官。靶區勾畫在增強CT圖像上進行,有的參照核磁共振成像(MRI)或正電子發射計算機斷層顯像(PET)的分子成像功能,計劃靶體積(PTV)為肉眼腫瘤體積(GTV)外擴1 cm。計劃時根據腫瘤大小采用不同準直器的焦點在靶區內填充,形成和靶區形狀相似的三維適行高劑量區域,50%劑量線覆蓋 PTV 95%以上,以50%劑量線為處方劑量線;胰頭癌3～4 Gy/次,胰體尾癌4～5 Gy/次,5次/周,10～17次,腫瘤邊緣總劑量40～51 Gy,中心區域劑量80～102 Gy,2～3周內完成治療。

2 結 果

本組36例,均完成全程放射治療,達到較好的治療效果,治療期間出現乏力、惡心、上腹部不適26例,Ⅰ級骨髓抑制12例,經對癥處理后均有好轉,治療結束后局部止痛22例,減黃2例。

3 護 理

3.1 心理護理

放療前向患者及家屬介紹有關放療知識,大致的治療程序,可能出現的不良反應以及需要配合的事項,使患者消除焦慮情緒和恐懼心理,積極配合治療。治療過程中由于放療反應的出現,往往會加重患者的心理負擔。此時,要加強護患之間的溝通,根據患者出現的具體情況,有針對性做好階段性健康教育,解除患者的顧慮,取得患者及家屬的配合,引導患者參與到治療中來。當患者對放療的每一階段出現的副反應有所了解,并指導患者掌握應對方法后,可明顯改善患者焦慮和恐懼的心理,使患者增強戰勝疾病的信心,從而順利地完成治療。

3.2 飲食護理

治療期間囑患者進食高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪清淡易消化飲食,禁辛辣、粗糙食物,禁煙酒。治療前不應進食過飽,少食多餐,注意口腔黏膜是否有炎癥、潰瘍及出血,必要時做口腔護理,口腔護理時動作要輕柔,防止損傷口腔黏膜和牙齦。治療期間出現腹部不適、惡心、嘔吐者,給予抑酸、胃黏膜保護劑等藥物對癥治療,對于胃腸道反應嚴重,難以進食者可給予腸外營養。

3.3 疼痛護理

疼痛是晚期胰腺癌常見的癥狀。本組36例患者中通過0～10數字疼痛量表法(NRS)來評估患者放療前及放療后疼痛強度的變化,即用0～10的數字代表不同程度的疼痛,0為無痛,10為最劇烈疼痛,讓患者自己圈出最能代表其疼痛程度的數字,1～3代表輕度,4～6代表中度,7～10代表重度。放療前根據NRS來評估患者,無痛8例,輕度疼痛2例,中度疼痛17例,重度疼痛9例。遵循WHO推薦的“三階梯方案”遵醫囑合理、按時使用止痛藥物并根據患者具體情況配合使用緩瀉劑。在用藥過程中要指導患者按時、有規律地給予下一次劑量,而不是等到疼痛再度出現之后才給下一個劑量,下一劑量應在前一劑量的藥效完全消失之前給予,以保證連續不斷的解除患者的疼痛[4]。對于重度疼痛,不能平臥、嚴重影響睡眠的患者 ,醫務人員應進行心理疏導,安慰、鼓勵患者,耐心傾聽患者的傾訴,了解患者的心理活動,配合音樂療法,按時合理運用止痛藥物,使疼痛得到緩解。

3.4 放療反應的預防及護理

胃腸道反應:胃腸道反應是放療期間主要的不良反應,表現為惡心、嘔吐、腹瀉等。治療期間,應給予清淡、易消化飲食,放療前后30 min應避免進食,放療后可靜臥30 min。定期檢測肝腎功、血糖、尿、便常規及潛血,注意有無消化道出血。對于惡心、嘔吐嚴重者可遵醫囑給予抑酸藥物及胃黏膜保護劑。

皮膚的護理:放療期間囑患者穿著寬大、柔軟、棉質的內衣內褲。保持皮膚清潔,每日用溫水輕輕擦拭皮膚,注意照射野定位線的清晰,忌用肥皂及消毒劑擦拭,以防損傷皮膚。如皮膚出現紅、腫、癢、痛等現象,勿用手抓撓,可用手輕輕拍打。

骨髓抑制:放射線對骨髓有抑制作用,常表現為白細胞減少,多數患者白細胞下降不明顯[5]。本組患者有12例出現Ⅰ級骨髓抑制,主要表現為頭暈、乏力。放療期間應注意室內空氣流通,避免過多人探視,定期消毒。由于患者免疫力較低,外出時應注意保暖、戴口罩,避免去人多的公共場所。治療期間定期監測血象變化,如血象降低可根據情況給予重組人粒細胞刺激因子、促紅素、白介素-11等藥物對癥治療。

4 討 論

目前胰腺癌的治療仍以手術切除為主,但手術切除率只有10%～20%,而且手術后病例的5年生存率僅為10%左右[6]。因此探討其非手術治療的有效方法是提高胰腺癌總體生存質量的關鍵[7]。

近年來放療技術發展迅速,立體定向放療、三位適形放療以及全身γ刀等技術都有使靶區獲得高劑量照射,靶區外正常組織受照射劑量減少,從而達到提到局部控制率的效果。伽馬刀采用伽馬射線集合聚焦的照射方式,可使腫瘤短期內受到大劑量的照射,正常組織受量明顯減少,使損傷降低[8],對于不能手術的晚期胰腺癌患者可提高局控率和生存率。

中晚期胰腺癌患者以疼痛、黃疸、消瘦等為主要癥狀和體征,經治療后雖可以較好的改善這些癥狀體征,但也會出現一些不良反應。伽馬刀治療胰腺癌主要不良反應為消化道反應、骨髓抑制及肝功能損害[9]。護理人員根據患者在放療前中后期出現的不同問題,給予及時有效的護理指導,可幫助患者消除顧慮和恐懼的心理,減輕患者的身心痛苦,使患者能積極主動的參與到治療中,順利地完成治療,樹立戰勝疾病的信心,提高生存質量。

[1] 陳孝平,石應康,邱貴興,等.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:699.

[2] 夏廷毅,于 勇,孫慶選,等.全身γ刀治療胰腺癌75例臨床結果分析[J].中國腫瘤,2006,15:518.

[3] 申文江,王綠化,夏廷毅.放射治療學新技術進展[M].北京:北京科學技術出版社,2003:70.

[4] 王如蜜.三階梯止痛在癌痛患者運用中的護理[J].當代護士,2005,10:48.

[5] 韓雪,蔡昌蘭,張俊莉.晚期胰腺癌58例伽馬刀聯合熱化療的護理[J].中國誤診學雜志,2011,11(14):3470.

[6] 湯釗猷.現代腫瘤學[M].上海:上海醫科大學出版社, 1993:860.

[7] 夏金堂,徐 波.胰腺癌非手術治療的現狀和展望[J].實用醫學雜志,2010,26(10):1685.

[8] Lo S S,Dawson L A,Kim E Y,et al.Stereotactic body radi2 ation therapy for hepatocellular carcinoma[J].Discov Med, 2010,9(48):404.

[9] 徐周敏,陳 炎,裴 峰,等.體部伽瑪刀治療晚期胰腺癌的臨床分析[J].現代腫瘤學,2011,19(6):1164.