實驗診斷學實驗帶教中常見問題及其解決方法

余方友

(溫州醫學院檢驗醫學院實驗診斷學教研室，浙江 溫州 325000)

實驗診斷學是診斷學的重要組成部分，它是基礎醫學向臨床醫學過渡的橋梁課程之一，主要是面向臨床相關專業開設的一門課。實驗診斷學是將臨床檢驗所提供的檢驗結果通過醫師的分析和思維，科學地應用于臨床診斷、鑒別診斷、觀察病情、判斷預后、預防疾病的一門學科。該課程涉及的知識面非常廣，主要包括臨床生化、臨床免疫、臨床基礎檢驗、臨床血液學、臨床微生物及輸血檢驗等，而這些知識又與基礎醫學相關課程密切相關。由于實驗診斷學課程知識面的特殊性，使得在講授該課程時對教師提出了很大的挑戰，特別是在開設這門課程時，臨床醫學學生還沒有學習臨床相關課程，在講授該門課程時很多學生對臨床知識基本不知道，甚至連疾病的名稱也不知道。實驗診斷學是一門實驗性很強的學科，通常通過開展一些實驗使學生更加直觀地理解課本上知識，也可通過實驗增強醫學生的實驗操作技能。有的學校實驗診斷學的理論課和實驗課的課時各占50%[1]。筆者從1996年開始帶教臨床醫學各專業學生的實驗診斷學實驗，在帶教過程發現很多問題，并且是一些共性的問題。現就這些問題進行討論，并就解決方法提出一些建議，以期待進一步提高實驗診斷學實驗的教學水平。

1 合理設置實驗診斷學的實驗內容，避免與基礎醫學課程的實驗相互重疊

實驗診斷學的很多實驗在基礎醫學相關課程中已經開展過，如血糖測定、血清蛋白質測定、酶聯免疫吸附試驗檢測乙肝二對半、革蘭染色、抗菌藥物敏感試驗等，這些實驗在生物化學、免疫學及醫學微生物學等相關基礎醫學課程中已經開展過。實驗診斷學的實驗如果開展這些實驗，學生可能會不感興趣。實驗診斷學應重點開展一些具有實驗診斷學特色的實驗，如骨髓細胞學檢測、腦脊液檢測、漿膜腔積液檢測等，特別是應選擇一些與臨床典型病例相關的實驗，并且在講解時結合病例進行講解，臨床思維能力培養是實驗診斷學教學改革關鍵的理念[2，3]。以檢驗方法學評價和影響因素為基礎，培養學生全面認識問題和分析問題的能力[4]。應重點開展如下實驗：(1)血細胞計數及白細胞分類計數。這些實驗與臨床密切相關，特別是這些實驗涉及的一些實驗操作是醫學生以前的實驗課中沒有接觸或很少接觸的。開展這些實驗不僅能增加學生的臨床分析能力，而且可以增強學生的實驗操作技能，特別是微量吸管的操作對醫學生來說是一個挑戰，其次是使用細胞計數板。血細胞計數及白細胞分類計數是臨床上的常規檢測項目，臨床醫學的學生可以通過這些實驗進一步了解這些檢測項目的臨床意義。(2)應增加全自動血液分析儀的帶教。通過全自動血液分析儀的帶教，可以讓學生及時了解當前血液分析技術的進展，了解血液分析儀給臨床工作所帶來的益處及存在的問題。在帶教過程中應重點講解全自動血液分析儀的工作原理、操作注意事項、常見錯誤結果分析、各種細胞曲線圖的分析等。(3)尿液分析和顯微鏡檢查。尿液分析也是臨床上一個常規的檢測項目，且通過該項目可以發現很多疾病，如糖尿病，急、慢性腎炎等。通過該實驗的帶教可以使學生了解很多以前從未見過的物質，如管型、各種結晶等。通過全自動尿液分析儀的帶教，可以讓學生了解干化學的原理，特別是可以通過這個實驗讓學生了解干化學實驗可能發生的錯誤結果，以便這些學生進入臨床后可以正確判斷干化學尿液分析的結果，及時發現一些假陽性或假陰性的結果，以免造成誤診。(4)臨床生化應重點開展干化學快速檢測的相關實驗。干化學方法目前在臨床上主要用于急診項目的檢測，如鉀、鈉、氯、血糖、血清總蛋白、血清白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐等。通過這些試驗的帶教可以使學生及時了解生化方法學的一些進展，以及這些方法在急診檢測時應用的優點。(5)臨床免疫應重點開展化學發光方法檢測的項目。化學發光法是近年來在臨床上應用非常廣泛的一種方法，特別是在微量檢測方面具有很大的優勢。通過這些實驗讓臨床醫學的學生了解這種化學發光的方法在臨床上的應用以及其優勢。(6)臨床微生物可以開展一些耐藥機制檢測方法，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢測、超廣譜β 內酰胺酶的檢測等。通過這些實驗可以讓學生了解細菌耐藥的機制，并可以了解這些機制對臨床合理使用抗菌藥物的指導作用。

2 實驗帶教應與臨床見習帶教相結合

由于臨床檢測方法日新月異，新的檢測方法及先進的儀器在臨床實驗室的應用越來越多，檢測的項目也越來越多，特別是分子生物學方法在臨床上的應用更加廣泛。如果實驗診斷學實驗的帶教還是只停留在以前在實驗室讓學生自己動手做實驗的基礎上，很難讓學生了解這些先進的檢測方法及檢測項目。由于醫學院校實驗診斷學實驗室不可能裝備這些先進的儀器設備，這就需要讓學生到醫院的臨床實驗室進行見習，給學生安排一定時間了解相關檢測方法和檢測項目的原理，然后在實驗室中做一些初步的實驗，最后到臨床實驗室進一步了解這些檢測方法和檢測項目在臨床中的應用。通過這些方法可以使學生及時了解實驗診斷學檢測方法及檢測項目的最新進展。

3 規范實驗操作，增強學生的實驗操作技能

實驗診斷學開展實驗課的另一個重要目的是進一步增強學生的實驗操作技能。由于實驗診斷學通常是在大學三年級時開課的，學生已基本上學習完醫學基礎課程，也做過很多相關的實驗，已掌握了相關的實驗技能。但是，我們在多年的實驗帶教過程中發現，很多學生帶有非常多的不規范操作，特別是一些基本的實驗操作技能。針對這些問題，我們認為必須做好以下幾個方面：(1)必須向學生說明規范操作的重要性，必須詳細講解規范操作是保證結果準確的前提，可以舉很多實際工作的例子來說明不規范的操作導致的嚴重后果。也可以從一些學生關心的問題出發說明規范操作的重要性，如以后攻讀研究生或參加工作后都需從事科研工作，這些都需要過硬的實驗操作技能。(2)每次實驗開始前，帶教老師必須做實驗操作的示教。在示教過程中，帶教老師必須詳細講解每個操作應注意的事項，重點講解從以往帶教過程中發現的學生常見操作錯誤，并且應指出這些不規范的操作可能導致的不良后果以及規范操作的益處。(3)及時糾正學生在實驗操作過程中的不規范操作，當發現學生的不規范操作時，應及時指出，并要求學生及時改正。但應注意方式方法，我們輕聲提醒他們的不規范操作，必要時親自做示范給他們看，直到他們領悟為止。

4 加強實驗診斷學課堂紀律

在多年的帶教過程發現，實驗診斷學課堂紀律有松懈現象，主要表現在以下幾個方面：(1)遲到現象時有發生，有些學生遲到,不說明遲到的原因，也不和老師打招呼就直接進入實驗室。筆者認為，帶教老師還是應強調遲到的不良后果。實驗課一般是要求提前到達實驗室的，因為實驗開始之前有很多準備工作要做，老師已經開始講解實驗了，學生們還在穿白大褂，還在移動凳子等。筆者認為，大學課堂教的不僅是科學知識，還要教社會知識。提前到達實驗室就像以后提前到達工作場所一樣重要，如果學生在學校就養成了隨意遲到的習慣，以及遲到了也不說明什么原因，那么，這些學生參加工作后，也會發生類似的情況，對他們將來的發展非常不利。(2)衣著不整齊現象常見，有很多學生在進入實驗室時不穿白大褂，或者穿了但不扣紐扣。帶教老師應及時提醒學生一定要穿白大褂，并且要把所有的紐扣扣上。(3)精力不集中。做實驗時大聲喧嘩，討論一些與實驗無關的話題。帶教老師一定要提醒學生保持安靜，因為太吵會直接影響那些認真做實驗的同學，但不是不允許說話，因為學生之間有時需要相互討論實驗過程中碰到的問題。

5 加強生物安全教育

由于實驗診斷學實驗的檢測標本很多是來自于臨床的標本，這些標本都有可能具有潛在的生物感染的危險。因此，對學生進行生物安全教育顯得非常重要。在實驗診斷學實驗帶教過程中發現學生的生物安全意識淡薄，情況主要如下：(1)如前面所述學生進入實驗室不穿白大褂。(2)把書包、茶杯、書、手機等日常用品隨意放在實驗操作臺上。(3)實驗標本濺到桌面上、白大褂上、手上等時，沒有及時進行消毒處理。(4)隨意擺放被生物標本污染過的實驗器材等。(5)在實驗操作臺上看書、寫實驗報告等。針對這些問題，帶教老師 首先應說明學生實驗所用的材料是來自于臨床的，是可能存在潛在的傳染性，要求每個學生必須具有強烈的生物安全防范意識。實驗室應劃定潔凈區并有醒目的標識，提醒學生把自己的日常生活用品放在潔凈區，污染區也要有醒目的標識。在實驗診斷學的第一堂實驗課時，帶教老師應詳細講解學生如何對生物標本污染的臺面進行處理，特別是應重點講解當這些生物標本濺入皮膚、眼睛等時應如何處理。有些學生提前做完實驗后，趁著正式下課之前把當天的實驗報告寫完，這些學生就在實驗操作臺寫實驗報告。帶教老師應及時阻止，因為這些被污染了的實驗報告要給老師進行批改，可能造成病原體的播散。我們規定實驗報告必須回宿舍寫，并且是下次實驗時交實驗報告，這樣學生就不會急于在實驗室寫實驗報告。

綜上所述，實驗診斷學實驗過程中存在不少問題，主要通過合理設置實驗內容、實驗與臨床帶教相結合、規范實驗操作步驟、加強課堂紀律及加強生物安全教育等方面入手解決這些問題。通過實驗診斷學實驗不但讓學生學到更多的科學知識，更好地理解醫學知識，而且要使學生養成良好的生活和工作習慣。

[1]孫言平，馬蓮環，李乃娥，等.實驗診斷學實習課教學方法探索與體會[J].中國現代醫學雜志,2010,20(1):150-152.

[2]張 梅，呂卓人，韓 麗.臨床思維能力的培養是實驗診斷學教學改革的關鍵[J].中國實驗診斷學，1999，3(4)：192.

[3]劉鋒，董麗華，龔守良，等.從臨床誤診率看診斷學教學改革的必要性[J].中國高等醫學教育，2002(6)：38-39.

[4]馬筱玲，林斌，李華，等.實驗診斷學教學改革之思考[J].中國實驗診斷學,2010,14(6):973-974.