下肢動脈硬化閉塞癥泛大西洋協作組織共識C、D型病變的腔內治療

周承校，胡何節，方征東，王曉天

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院血管外科，合肥230001)

經皮腔內血管成形術具有其微創、簡潔、安全、有效等優點備受患者和臨床醫師的青睞。根據2007年泛大西洋協作組織對周圍動脈病治療的共識(TASCⅡ)C、D 級的診斷標準［1］，回顧性分析我院接受腔內治療的32例(34條患肢)下肢動脈硬化閉塞性癥TASCⅡC、D型長段病變患者的臨床資料，評價血管腔內成形術治療下肢動脈硬化閉塞癥TASCⅡC、D型長段病變的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月我院收治的下肢動脈硬化閉塞性癥TASCⅡC、D型長段病變患者，男22例，女10例，年齡52～85歲，平均年齡72.6 歲;病程0.5 ～5 年，平均 3.5 年;住院日為3～14 d，平均7.35 d。按 Fontaine臨床分期:Ⅱ期(間歇性跛行)18條肢體，Ⅲ期(靜息痛)14條肢體，Ⅳ期(壞疽)2條肢體，其中長期吸煙者12例，伴隨疾病:高血壓23例，冠心病10例，糖尿病21例，高血脂15例，慢性腎功能不全5例。本組病例術前踝/肱指數(ABI)，足背動脈 0.19 ～0.65，平均 0.40 ±0.11(P＜0.01);脛后動脈 0.21 ～0.60，平均 0.48 ±0.12(P＜0.01)。術前均經計算機體層血管造影(CTA)或數位減影血管造影(DSA)檢查確診。根據TASCⅡ分級標準分類，C級24例(25條肢體)，D級8例(9條肢體)，見表1。

表1 32例(34條患肢)下肢動脈硬化閉塞癥患者一般臨床資料(例)

1.2 腔內治療方式 本組34條患肢均在DSA室進行PTA治療。根據患肢病變部位的不同情況，在局部麻醉下采用Seldinger技術行同側股總動脈順行穿刺或者對側股總動脈逆行穿刺，置入血管鞘后行病變部位造影，觀察血管狹窄程度和(或)閉塞段病變范圍，同時了解遠端下肢動脈的流出道情況。交換插入一根0.035英寸Terumo超滑導絲通過狹窄或閉塞段，當單用導絲不能通過的長段閉塞性病變時，另加用起支撐作用的5F導管輔助開通病變，然后沿導絲跟入球囊導管擴張閉塞段，通常擴張球囊壓力7～8 atm，首次擴張時間持續30～60 s，可以擴張2～3次;若有回縮超過直徑的1/3，或者有內膜斷裂活瓣，則置放內支架，支架選擇較正常動脈直徑大1～2 mm，長度超出閉塞和(或)狹窄段10 mm，再造影檢查支架置入的效果，以確定是否球囊擴張塑型。術后穿刺點加壓包扎，患肢制動24 h。

1.3 術后處理、隨訪和療效評價 所有手術成功的患者術后常規皮下注射低分子肝素4 000 u，每12小時1次，持續4～5 d后改用血小板抑制劑阿司匹林或抗凝藥物華法林，連用12～24個月，口服華法林者定期復查PT-INR，維持PT-INR 2～3之間。本組9例足潰瘍者給予清創和3例足趾壞疽者術后施行截趾術。患者在術后1、3、6、12個月分別到門診進行隨訪，并進行ABI和多普勒彩色多普勒超聲檢測觀察記錄患肢皮膚顏色、皮溫變化。

1.4 統計學處理 統計用SPSS13.0軟件完成，計量資料分析采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 手術結果 本組32例(34條肢體)，28條肢體選擇患側股總動脈為穿刺點，6條選擇對側為穿刺點，手術技術成功率為85.3%(29/34)，單純PTA治療5例(5條患肢)，PTA加置入支架成形治療22例(24條患肢)，置入自膨式鎳鈦合金支架24枚。腔內治療未成功者4例(4條患肢)行中轉旁路手術，l例(1條患肢)患者腔內治療失敗轉行膝上截肢。圍手術期無死亡病例。

2.2 臨床及ABI結果 腔內治療成功者術后的靜息痛消失，間歇性跛行消失或者跛行距離明顯延長，患肢足背或脛后動脈可觸及搏動，皮溫升高、截趾傷口愈合。足背動脈ABI由術前的0.39±0.14上升至0.86 ±0.19，差異有統計學意義(P＜0.01);脛后動脈 ABI由術前的 0.45±0.12上升至 0.90±0.10，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 隨訪結果 手術成功的29條肢體有27條肢體獲得隨訪，平均隨訪12個月(3～18個月)，隨訪率93.1%(27/29)，27條肢體臨床癥狀減輕，術后6個月動脈通暢率88.9%(24/27)，，術后6個月保肢率96.3%(26/27);3條肢體術后3～5個月動脈再閉塞，其中l條肢體引起肢端壞疽加重行膝上中段截肢術，另2條肢體給予藥物保守治療，無靜息疼。術后12個月動脈通暢率77.8%(21/27)，術后12個月保肢率88.9%(24/27)，3條患肢單純球囊擴張后出現再狹窄，二期支架植入;2條患肢術前雙足壞疽合并感染，植入支架后降低了截肢平面;1條患肢支架植入后再狹窄，因患肢側支循環代償良好，無靜息疼，給予藥物保守治療，無支架斷裂病例。

3 討論

近年來，隨著腔內治療和支架材料不斷發展更新，腔內治療的手術指征逐步得到放寬，遠期再狹窄率也得到顯著降低［2-3］。對于一些不適合開放手術的高齡重癥患者，如合并心腦血管疾病，常常不能耐受開放手術，我們選擇腔內治療作為救肢主要的或首選的治療方法，PTA和(或)內支架置入術后一期通暢率為［88.9%(24/27)］，我們選擇腔內治療這類人群是救肢的有效方法。本組9例主髂動脈閉塞的TASCⅡC級病變，優先考慮血管腔內治療，同時植入9枚自膨脹式鎳鈦合金支架;3例主髂動脈閉塞的TASCⅡD級病變高齡患者，且耐受能力差，實施腔內治療和植入支架，植入支架的目的可以降低球囊擴張后的彈性回縮和再狹窄概率，但是受髂動脈狹窄程度或者閉塞病變范圍、遠端流出道等因素影響，中遠期效果不佳。

影像學檢查提示長段股腘動脈閉塞TASCⅡC、D的病變，多是因為在血管分叉部位有短段鈣化斑塊或是其遠側斑塊往往為粥樣斑塊或繼發血栓形成，若應用一些新的腔內治療技術，使一些股腘動脈閉塞的TASCⅡC、D型病變轉變成股腘動脈閉塞的TASCⅡA、B型病變后采取腔內治療，可以提高腔內治療成功率。如(1)動脈溶栓聯合球囊擴張和支架植入術:主要適用于患者有急性、亞急性動脈閉塞病史，MRA或CTA檢查提示血栓征象，且遠端流出道良好。本組12例股腘動脈TASCⅡC型長段閉塞性病變，5例股腘動脈TASCⅡD型長段閉塞性病變，先行股總動脈溶栓后，再次造影顯示狹窄及閉塞程度均有不同程度的改善，病變級別降低，從而使后續成功的行球囊擴張和支架植入成為可能。(2)內膜下血管成形術(SIA)［4］和同期雙向內膜下血管成形技術(SAFARI)［5］治療股腘動脈長段閉塞性病變，可顯著提高腔內治療的成功率。由動脈粥樣硬化引起閉塞性病變多呈彌漫、多平面、節段性以及繼發血栓形成，在近端動脈閉塞段往往形成較多的側支循環，有些代償的側支擴張，利用J型導絲開通時，導絲容易進入這些側支內。用導絲在動脈的側壁內膜下開一個夾層口，此時可見到導絲的頭端彎曲成袢，其功能類似于開放手術時的環狀剝脫器，然后使血管壁的內膜與深層組織分離形成內膜下的夾層，導絲通過閉塞段到達再入點后，將跟隨的導管彎向動脈真腔，用導絲突破內膜進入血管真腔，最后逐段進行球囊擴張和(或)內支架置放等后續操作。本組股腘動脈TASCⅡC型3例患者，其中2例患者行內膜下血管成形術，另1例患者行同期雙向內膜下血管成形技術，都獲得了成功。其優點是可以減少導絲對閉塞血管壁的損傷，降低了閉塞血管壁發生痙攣概率，可以提高通暢率。(3)切割球囊技術:切割球囊對于血管腔內高度鈣化部位和(或)狹窄部位進行切割擴張，使動脈閉塞長段病變轉變成閉塞短段，提高了PTA治療成功率。

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