食道覆膜支架與擴張治療食管惡性狹窄的療效比較

朱道明，陸宗海，喬月華

(安徽巢湖市第一人民醫院消化科，238000)

食管癌、賁門癌的理想治療方案是擇期進行手術，切除癌變部位，但對于晚期食管癌、賁門癌患者或術后復發的患者來說，已經失去最佳手術時機。沙氏擴張探條單純擴張和放置金屬支架是治療食管惡性梗阻的一種快速、有效和安全的姑息療法，能即刻緩解吞咽困難，但對比研究單純擴張療法與放置食道覆膜支架療法治療食管惡性狹窄的報道較少。本院分別采用在內鏡直視下食道覆膜支架置入與單純擴張治療晚期食管癌、賁門癌68例，比較兩者的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院自2007年2月至2012年5月收治68例晚期食管癌、賁門癌患者;食道中下段癌45例，賁門癌23例;其中男性40例，女性28例;年齡48～74歲，平均61歲。吞咽困難程度按stooler分級［1］:0級能進普食;Ⅰ級能進軟食;Ⅱ級能進半流質;Ⅲ級能進流質;Ⅳ級進流質及飲水困難，本組病例為Ⅲ級～Ⅳ級，其中，Ⅲ級27例，Ⅳ41例。按照自愿的原則將患者分為擴張組和支架組，擴張組36例，男21例，女15例，年齡(61±13)歲，吻合口大小(0.40±0.09)cm，食管癌 27例，賁門癌 9例，stooler分級Ⅲ級13例，Ⅳ23例;支架組32例，男19例，女 13例，年齡(60±11)歲，吻合口大小(0.41±0.09)cm，食管癌 18 例，賁門癌 14 例，stooler分級Ⅲ級14例，Ⅳ18例。兩組患者在年齡、性別、吞咽困難分級方面相近，差異無統計學意義。

1.2 器械和方法

1.2.1 器械 PENTAX EG-2770K型胃鏡，沙氏擴張管及橄欖頭導絲(常州市智業醫療儀器研究所有限公司)，鎳鈦記憶合金食道覆膜支架和支架植入器(常州市智業醫療儀器研究所有限公司)。

1.2.2 方法 患者禁食4 h以上，術前10 min肌注杜冷丁50 mg，口服利多卡因膠漿10 ml。

1.2.2.1 導絲插入 胃鏡到達狹窄部，在直視下從胃鏡操作孔插入專用導絲，試探通過狹窄段，置導絲的硬性部于胃腔內，將胃鏡緩慢退出，邊退鏡邊向內推進導絲，使導絲推進與胃鏡后退速度保持一致，當胃鏡前端至切牙外時，固定導絲，退出胃鏡。

1.2.2.2 擴張組 患者頭后仰，助手扶持導絲，術者將涂有潤滑劑的擴張探條沿導絲插入食道，憑手感覺阻力大小輕柔地通過狹窄段，根據狹窄段距切牙的距離，確保探條圓柱部分通過狹窄段，保留2～3 min，留置導絲，退出探條，再選用直徑大的探條逐級擴張，使狹窄段擴張至11～13 mm。

1.2.2.3 支架放置組 插入胃鏡，測量狹窄段長度，選擇支架的長度應超出狹窄段上下各1～2 cm，將選擇好的支架安裝在支架植入器中。術者將支架推送器沿留置的導絲插入食道，助手再次插入胃鏡達狹窄部上方，在胃鏡監視下，術者將支架推送器通過狹窄段，使支架推送器中支架的上端約位于狹窄段上端2 cm處，術者一手固定植入器推進管，一手緩慢后退植入器外套管，釋放支架。

1.2.2.4 狹窄改善評價標準 術后第8周評價狹窄改善情況，按照術后Stooler分級無降低為無效，降低1級為有效，降低2級以上為顯效。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件，率的比較采用卡方檢驗。

2 結果

單純擴張組36例擴張直徑為13～15 mm，術后部分患者創口少許滲血，經噴去甲腎上腺素后無再出血，無大出血、穿孔并發癥，無胸痛、腹部不適等不良反應。支架置入組32例均1次成功置入支架，術后均出現咽部及支架置入部位疼痛及異物感，一般經3～5 d癥狀好轉，不超過2周，患者均能適應。未出現大出血、穿孔等嚴重并發癥。兩組術后療效比較見表1。

表1 兩組術后療效比較

3 討論

根據聯合國衛生組織調查，中國食管癌的發病率和死亡率都居世界首位［2］。食管惡性狹窄的保守治療以往主要以擴張器擴張為主，近來隨著全覆膜可回收食管支架的臨床應用，內鏡下置入支架治療食管狹窄具有較好的療效［3］。此兩類治療方式都應用機械擴張原理，目前對它們療效比較的研究不多。

本組資料顯示，于術后第6周評價療效時，置入支架組顯效28例、有效3例、無效1例;單純擴張組顯效17例、有效8例、無效11例，兩組療效比較差異有統計學意義(P＜0.01)。認為擴張治療是依賴外力，強行伸張狹窄環局部纖維組織，擴張直徑過小或擴張時間過短都會造成肌層撕裂不夠，影響療效，容易復發;而支架擴張可一次性完成，它是一個逐步、緩慢的過程，支架隨患者體溫上升到36℃而逐步擴張至預定直徑，其擴張持續時間長，且患者痛苦小，另一方面，支架表面被覆的滌綸膜，能防止腫瘤組織穿過網孔進入食管，而防止食管再次狹窄;支架下端帶單向膜的防返流支架置入于賁門部，能起到賁門括約肌相類似的作用，防止胃內容物返流入食管內而引起食管炎癥，減小再狹窄發生率。

總之，常用的擴張治療，需反復多次治療，近期效果雖較好，但仍存在再度狹窄的可能，遠期療效較差。與之相比，食管狹窄患者行食管內支架置入治療是一種安全、有效的治療方法，成功率高，并發癥少，見效快，遠期療效優，患者痛苦少［4-5］。

［1］ 李穎芳，崔毅，李初俊，等.氣囊擴張術治療賁門失弛緩癥的近期及遠期療效［J］.新醫學，2004，(11):677-6791.

［2］ 于學林，崔進國，孫興旺.上消化道狹窄規范化介入治療的初步方案探討［J］.放射學實踐，2005，20(3):262-264.

［3］ 文黎明，陳先菊，何利，等.內鏡直視下放記憶合金支架治療食管狹窄85例報告［J］.中國內鏡雜志，2004，10(3):85-86.

［4］ Wirth R，Bauer J，Sieber C.Necrotizing Candida infection after percutaneous endoscopic gastrostomy:a fatal and rare complication［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2008，32(3):285-287.

［5］ Delvaux M，Papanikolaou IS，Fassler I，et al.Esophageal capsule endoscopy in patients with suspected esophageal disease:double blinded comparison with esophagogastroduodenoscopy and assessment of interobserver variability［J］.Endoscopy，2008，40(1):16-22.