血乳酸水平及其6小時清除率在重癥患者預后評估中的價值

李躍東，王錦權

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院ICU，合肥230001)

重癥患者的預后及療效評估在重癥醫學科(ICU)尤為重要，血乳酸水平和APACHEⅡ評分是目前常用的評估重癥患者預后的重要指標［1］，但隨著應用日益廣泛，其局限性也逐漸顯現;因此，重癥患者疾病早期的血乳酸清除率用于病情的動態評估及療效評價也逐漸受到專家的關注［2-3］。為了探尋血乳酸水平和APACHEⅡ評分與6 h乳酸清除率在評估重癥患者預后中的價值，我們對58例重癥患者的血乳酸水平、APACHEⅡ評分及6h乳酸清除率與疾病預后的關系進行研究。

1 對象和方法

1.1 研究對象 隨機選擇2010年1月至2011年7月解放軍105醫院ICU收治的58例重癥患者，男39例，女19例，年齡 45～79歲，平均(53.3 ±6.6)歲?；颊叩脑l病分布為:重癥肺部感染12例，多發性創傷11例，不完全性腸梗阻10例，慢性阻塞性肺疾病急性發作8例，重癥急性胰腺炎7例，急性有機磷中毒5例，急性肺栓塞2例，蜂蟄傷2例，氯氮平中毒1例。按疾病的轉歸將患者分為死亡組15例，存活組43例。

排除標準:(1)入ICU前已確診有惡性腫瘤，代謝性疾病以及肝腎功能不全者;(2)糖尿病患者應用二甲雙胍治療;(3)入ICU時已應用大劑量兒茶酚胺類藥物;(4)住院時間小于48 h者。

1.2 方法 58例患者入住ICU時即刻檢測:動脈血乳酸、血氣分析、血常規和血生化檢查等，入ICU治療6 h后復測各項檢查，并分別進行APACHEⅡ評分;計算出每位患者的6 h血乳酸清除率，乳酸清除率=［(初始血乳酸－治療后6 h血乳酸)/初始血乳酸］×100%。根據血乳酸測定值將58例患者分為高乳酸血癥組(血乳酸濃度為2～5 mmol/L)38例，乳酸性酸中毒組(血乳酸濃度＞5 mmol/L)20例;根據6h乳酸清除率10%為界［4］，分為低乳酸清除率組(＜10%)23例，高乳酸清除率組(≥10%)35例。血乳酸測定使用血氣分析儀(型號:GEM.Premier3000，美國IL公司生產)，用電極法測定。

1.3 統計學處理 使用SPSS15.0軟件包，計量資料以±s表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料兩組間比較用χ2檢驗，相關性檢驗采用直線相關分析。

2 結果

2.1 存活組與死亡組患者血乳酸濃度、APACHEⅡ評分及6 h乳酸清除率比較 兩組患者在年齡、性別、入ICU時的APACHEⅡ評分及動脈血乳酸濃度等均差異無統計學意義(P＞0.05);存活組患者6 h血乳酸清除率高于死亡組患者(P＜0.01)，見表1。

表1 存活組與死亡組患者血乳酸、APACHEⅡ評分及6 h乳酸清除率比較(±s)

表1 存活組與死亡組患者血乳酸、APACHEⅡ評分及6 h乳酸清除率比較(±s)

組別 例數 年齡(歲) 性別(例)男 女 APACHEⅡ評分(分) 入ICU乳酸值 6 h乳酸清除率(%)存活組 43 59.2 ±9.1 28 15 29.22 ±6.39 5.15 ±1.97 38.74 ±2.24死亡組 15 57.2 ±6.6 11 4 31.37 ±5.26 5.66 ±2.12 16.28 ±2.31 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.2 高乳酸血癥與乳酸性酸中毒組比較 與高乳酸血癥組比較，乳酸性酸中毒組APACHEⅡ評分及患者病死率均較高(P＜0.05)，6h血乳酸清除率也顯著降低(P＜0.01)，見表2。

表2 高乳酸血癥組與乳酸性酸中毒組患者相關指標比較

2.3 6 h乳酸清除率對患者預后的影響 和高6 h乳酸清除率組比較，低6 h乳酸清除率組患者入ICU時的血乳酸濃度和APACHEⅡ評分差異無統計學意義(P ＞0.05)，但患者病死率較高(P＜0.05)，見表3。

表3 6 h血乳酸清除率與患者病情及預后間的關系

2.4 APACHEⅡ評分與血乳酸水平及6 h血乳酸清除率相關性分析 經直線相關性分析，重癥患者APACHEⅡ評分與血乳酸水平呈正相關(r=0.618，P＜0.01)，而與6h血乳酸清除率無顯著相關性(r=0.122，P ＞0.05)。

3 討論

有研究認為，血乳酸水平升高是組織細胞缺氧的早期敏感指標，可作為評估疾病嚴重程度及預后的指標之一［5-6］，本組資料中，與存活組比較，死亡組患者入ICU時的APACHEⅡ評分及動脈血乳酸濃度等差異均無統計學意義，而6 h血乳酸清除率下降明顯;表明對患者預后的評估，6 h血乳酸清除率臨床價值高于入ICU時患者的APACHEⅡ評分及動脈血乳酸濃度。因為單次APACHEⅡ評分及動脈血乳酸濃度檢測，只能反映出患者入ICU時的病情危重程度，并不能反映出治療的有效性;而6 h血乳酸清除率能反映出患者對早期治療的反應性，部分危重癥患者在病因得到有效控制、積極抗休克治療等處理后，預后仍較好。

低6 h血乳酸清除率組和高6 h血乳酸清除率組比較，患者入ICU時的血乳酸濃度和APACHEⅡ評分并差異無統計學意義，但低6 h血乳酸清除率組病死率較高。重癥患者APACHEⅡ評分與血乳酸水平呈正相關，與6 h血乳酸清除率無顯著相關性;患者入ICU時的血乳酸濃度和APACHEⅡ評分與6 h血乳酸清除率并不具有明確的相關性，部分危重患者經過積極有效治療，血乳酸清除率可以較快恢復正常;如若6 h血乳酸清除率經過積極治療不能有效恢復，患者的預后將較差［2］。Nguyen 等［7］認為，6 h乳酸清除率＜10%對于評估膿毒血癥患者住院期間病死率有很好的特異性和敏感度，本研究結果支持該觀點。

綜上所述，動脈血乳酸濃度和APACHEⅡ評分是評判患者檢測時病情嚴重程度的有效指標;而6 h血乳酸清除率不但體現了患者病情的嚴重程度，也反映出給予患者治療的有效性，是評估患者預后的良好指標;6 h乳酸清除率＜10%提示患者預后不佳。因此，在重癥患者早期動態監測動脈血乳酸濃度，對觀察臨床治療效果和對患者預后的評估都具有重要價值。

［1］ Aslar AK，Kuzu MA，Elhan AH，et al.Admission lactate level and the APACHEⅡscore are the most useful predictors of prognosis following torso trauma［J］.Injury，2004，35(8):746-752.

［2］ 徐向東，吳健鋒，管向東，等.早期乳酸清除率評估外科嚴重膿毒癥預后的臨床價值研究［J］.中國實用外科雜志，2007，19(5):345-347.

［3］ 李躍東.血乳酸水平對感染性休克預后的臨床分析［J］.安徽醫藥，2011，15(9):1124-1125.

［4］ 王長遠，秦儉，王晶，等.動脈血乳酸水平評估老年膿毒癥患者預后的研究［J］.中國臨床保健雜志，2011，14(4):411-412.

［5］ 童風琴，姜海峰，管世江.危重癥患者血乳酸測定的臨床價值［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8(12):86-88.

［6］ 繆京莉，劉波，潘錫偉，等.老年2型糖尿病患者二甲雙胍降糖治療后血乳酸水平的變化［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(6):564-567.

［7］ Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(8):1637-1642.