電子病案在醫院信息化管理中的重要性及其存在的問題

趙麗華

【摘 要】隨著社會不斷完善地發展，醫院信息化管理是現代醫院管理的重要標志。而電子病案則是醫院信息化不可缺少的重要部分。它的應用及其職能化、知識化帶來的價值是巨大的，它在提供大量的醫學信息的同時，也整合了醫學診療常規；支持實時診療活動現場決策的同時，也減少了醫療差錯，進而提高了科研和教學的效率，是提高醫療質量和管理水平的新型工具。本文通過對電子病案的定義，優勢及應用的分析，闡述了電子病案在醫院信息化管理中所占據的重要地位，同時也對電子病案信息化管理過程中存在的問題進行了探討。

【關鍵詞】電子病案 醫院信息管理 優勢及應用 存在問題

隨著醫院信息化技術的飛速發展，特別是醫院管理信息系統（HIS）的建立，應用計算機技術全程管理病人信息的電子病歷就成為醫院信息化發展的必然趨勢。病案信息是病人在醫院診斷治療全程的原始記錄。病案的作用，不僅僅對病人的治病過程及查詢至關重要，還在醫療、科研、教學和醫院管理、醫療保險、醫療糾紛等起到提供數據和決策依據的重要作用。

1 電子病案的優勢

（1）電子病案是記錄有關病人健康和醫護狀況的終身電子信息載體，它是利用電子設備編輯、保存、管理、傳輸和重現的數字化的醫療記錄。它特有的數據、格式的集中存儲方式，有利于快捷迅速檢索查詢各種診療信息、統計分析，大大減少了人工收集錄入數據的工作量，提高了病案信息的利用率。并且易于存儲，能永久保存，極大地提高了病案管理工作的質量和效率，為臨床，教學和科研提供了全面而快捷的信息服務。

（2）電子病案的應用加強了數據的廣泛共享，利于實現遠程醫療，降低病人轉院治療的支付成本，使得對患者連續診療、異地專家的會診等成為現實，醫務人員亦能實現異地遠程會診、異地隨訪、展開網上疑難病例討論等業務。同時醫務人員借助電子病案系統的核查？功能和管理上的配合，得以避免發生錯誤，可以有更多的時間集中于臨床診療。提高了醫院的經濟效益和社會效益。

（3）對于臨床科研具有重要的參考價值，據統計80%的臨床科研基礎數據來自住院病案，而電子病案為臨床、教學、科研提供了多種快捷信息檢索方式，如隨機查詢、疾病記錄檢索、疾病分類統計等，實現了醫院病案管理的現代化。

2 電子病案在醫院信息系統中的作用

（1）醫院信息系統（HIS）是利用現代化手段，對在醫療活動各階段中產生的數據進行采集、存儲、處理、提取、傳輸、匯總加工生成各種信息，從而為醫院的整體運行提供全面的自動化的管理及各種服務的信息系統，而在HIS的發展中處于基礎地位的是一電子病案。電子病案主要依托于HIS系統，對病人的病歷進行電子化的記錄，管理和使用。

（2）病案首頁和醫院工作日志是病案資料中的主要內容，這是病案信息最集中、最核心的體現，是教學、醫療管理、醫療統計、科研最基礎信息的源頭。患者在治療期間醫護人員只要通過計算機就可以迅速找到該患者所有的醫療信息，切實提高了醫生的疾病診斷、手術編碼應用率，在病案統計中還可以統計出醫生的工作量、手術量等具體情況，同時通過產生出的各種數據報表，為醫院各級領導和上級行政管理部門提供了很好的決策支持。

（3）對于新的電子病案系統的使用，無論是從電子病歷的記錄、存儲、查閱等整體的管理和使用上都要有一套完整的標準，包括電子病案的醫療術語、疾病名稱和基本格式等均應遵循標準規則，醫學術語要簡明、準確、規范；疾病名稱應遵循國際ICD-10標準，有了完整的標準才能更加良性的對電子病歷系統進行管理，也能更好的服務于醫療事業的開展。

3 電子病案存在的問題

（1）電子病案不統一化、標準化：由于各醫院間獨立發展適合自己醫院特點的電子病案，造成各醫院出現不同版本的電子病案，其標準存在著不同的差異，導致電子病歷在醫院之間資源共享方面不能達成一致，信息開發、資金投入等都是資源共享達到一致的障礙，但隨著社會化的發展，醫院之間協作增加，我相信建立電子病案的標準化、統一化指日可待。

（2）電子病案管理人員知識單一化：電子病案管理存在著多樣性，復雜性，這就要求管理人員具有豐富性的知識儲備。管理人員不僅要掌握專業的病案管理知識，還要有一定的醫學基礎、臨床經驗、計算機操作實踐及法律法規的靈活應用。這樣在整理病案時可以查缺補漏，提高病案質量。但是，現實工作中，管理人員多數只具備一種知識，在病案管理中遇到問題時，便捉襟見肘。這就提示我們，在今后的管理工作中，要不斷的學習，更新知識，充實自己的知識結構。

電子病案是信息技術和網絡技術在醫學領域應用的產物，也是醫院綜合信息系統的核心，更是醫院管理信息化向臨床管理信息化轉變的保證。它是病案信息管理工作的飛躍。但只要共同探討，解決弊端，改進電子病案的流程，融入到現代病案管理科學中，推動醫院數字化建設的進程。電子病歷應用前景廣闊，隨著醫院信息化建設的深入，加快以電子病案為核心的醫院信息化建設勢在必行！

參考文獻：

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