細長型髁突增生病下頜骨及下頜神經管位置CT形態學研究

[摘要] 目的 應用CT進行細長型髁突增生病（HE）下頜骨解剖學及下頜神經管形態學研究，為臨床治療提供參考。

方法 對19例HE患者進行多層CT掃描，采用Mimics 10.0軟件進行三維重建，在不同斷面重建圖像，進行下頜神經管、下頜孔和骨皮質測量，并與無下頜骨病變的對照組進行比較。結果 在第一磨牙中心長軸斷面的舌側、第二磨牙中心長軸的頰側及上緣、磨牙后區中心至下頜角連線斷面的頰側、上緣及下緣、下頜孔下緣下5 mm處水平位斷面的舌側、前緣及后緣，2組下頜神經管外緣距下頜骨表面距離的差異具有統計學意義（P<0.05）；在第一磨牙頰側和下緣，2組下頜骨骨皮質厚度的差異具有統計學意義（P<0.05）；2組下頜孔至下頜升支前緣及下頜骨下緣距離的差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 細長型髁突增生病骨皮質厚度從下頜第一磨牙到下頜升支在各個方向均逐漸減小。與正常頜骨相比，下頜神經管在下頜第二磨牙及磨牙后區偏頰側并靠上方，下頜孔在升支內側較靠前并偏低。

[關鍵詞] 髁突增生病； 下頜前突； 下頜孔； 下頜神經管

[中圖分類號] R 782.6 [文獻標志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.02.010

CT morphology of mandibular bone and mandibular nerve canal in hemimandibular elongation Zhang Gui-mei， Wang Tao， Mao Xiaobin， Yang Dongkun. （Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery， The Affiliated Hospital of Stomatology， Chongqing Medical University， Chongqing 400015， China）

[Abstract] Objective To study morphology feature of mandibular anatomical characteristics and mandibular nerve canal of hemimandibular elongation（HE） using CT， and provide reference for the clinical treatment. Methods 19

patients with HE were scanned using multidetector CT. Mimics 10.0 software was used for three-dimensional recon-struction， and CT images were reconstructed on different sections. The position of mandibular nerve canal， mandibular foramen and thickness of mandibular cortical bone were measured， and compared with control group（without mandibular lesion）. Results Compared with the control group， the distance between mandibular nerve canal and mandibular sur-face were statistically different at the section of long axis of mandibular first molar centre（LAMFM）-lingual， long axis

of mandibular second molar centre（LAMSM）-buccal， LAMSM-superior， retromolar area centre to the mandibular

angle（RAC-MA）-buccal， RAC-MA-superior， RAC-MA-inferior and horizontal level of mandibular foramen under 5 mm

（HLMFU5）-lingual， HLMFU5-anterior， HLMFU5-posterior（P<0.05）; the thickness of mandibular cortical bone were

statistically different at the LAMFM-buccal， LAMFM-inferior（P<0.05）; lowest point of mandibular foramen（LPMF）-

superior border of mandibular ramus（SBMR） and LPMF-inferior border of mandibular ramus（IBMR） were statistically

different（P<0.05）. Conclusion In the patients with hemimandibular elongation， the thickness of mandibular cortical

bone gradually decreases in all directions from the mandibular first molar to the mandibular ramus. Compared with the control group， mandibular nerve canal located buccally and superiorly at mandibular second molar and retromolar area， mandibular foramen located more anterior and lower inside mandibular ramus.

[Key words] condylar hyperplasia； mandibular protrusion； mandibular foramen； mandibular nerve canal

下頜前突畸形是黃種人最常見的牙頜面畸形，約占各類牙頜面畸形的35%[1]，其牙關系都表現為安氏Ⅲ類錯（伴或不伴有偏頜畸形），嚴重影響患者的咀嚼功能、面型甚至心理健康。臨床治療中發現，“髁突增生源型”下頜前突畸形（condylar hyperac-

tivity，CH）即髁突增生病是其最主要的類型。而細長型髁突增生病（hemimandibular elongation，HE）則是一類以下頜骨長度增加為主的髁突增生病。

目前，HE的治療主要是通過正畸正頜聯合治療，以阻止其繼續發展和恢復面型，非手術治療難以阻止病情的發展[2-4]。傳統的下頜升支矢狀劈開截骨術

中，下牙槽神經損傷是最常見的并發癥之一。有關下頜神經管的確切解剖位置，國內外文獻均有一些報道，但對于HE下頜神經管確切解剖特點等未見報道。本文應用多層CT影像對HE下頜神經管和下頜孔解剖位置及其下頜骨解剖特征進行系統測量研究，以了解其與正常人群的差異性，為HE臨床治療提供參考和指導。

1 材料和方法

1.1 研究對象

實驗組選取在重慶醫科大學附屬口腔醫院采用正畸正頜聯合治療的HE（伴或不伴有下頜偏斜）患者19例，年齡18～30歲。納入要求：1）目測面部不對稱，正中位時面下1/3明顯伸長；2）咬合紊亂，上下頜中線不齊，表現為開或反；3）雙側顳下頜關節動度不一致，病變側有彈響；4）曲面體層片符合Ob-wegeser等[5]對HE的診斷標準；5）無顏面感染損傷史，無腫瘤及可致顏面不對稱發育的遺傳性疾病。

對照組30例，年齡18～30歲，從重慶醫科大學附屬口腔醫院放射科和重慶市第四人民醫院CT中心

選取。納入要求：正中位CT掃描顯示無其他發育性疾病，下頜骨的發育正常，無下頜骨病變，上下頜中線對齊，第一磨牙關系正常，正常淺覆和淺覆蓋。

1.2 CT掃描及圖像處理

參照學者[6-8]的研究，受測者于正中位進行多層CT掃描。將獲得的斷層影像以DICOM格式儲存并輸出存于光盤，再導入Mimics 10.0人圖像分析軟件

進行圖像三維重建，并在CT工作站利用CT圖像后處

理技術（post-processing techniques）進行斷面圖像的重建。

1.3 測量指標

下頜神經管外緣距下頜骨各表面的距離：在第

一磨牙中心長軸（long axis of mandibular first molar centre，LAMFM）、第二磨牙中心長軸（long axis of

mandibular second molar centre，LAMSM）、磨牙后區中心至下頜角連線（retromolar area centre to the

mandibular angle，RAC-MA）、下頜孔下緣下5 mm處水平位（horizontal level of mandibular foramen un-der 5 mm，HLMFU5）4個斷面重建圖像上，測量下頜神經管外緣距下頜骨各表面的距離（圖1A、B）。

下頜骨骨皮質的厚度：以下頜神經管中心為基點作頰舌側及下頜骨上下（或前后）緣的垂直線，兩條垂直線分別與下頜骨骨皮質相交，以相交點內側緣為測量起始位，分別測量LAMFM、LAMSM、RAC-MA、HLMFU5斷面下頜骨骨皮質距下頜骨外緣的垂直距離，即下頜骨骨皮質的厚度（圖1C、D）。

下頜孔在下頜升支的位置：測量下頜孔最低點（lowest point of mandibular foramen，LPMF）距下頜升支前緣（superior border of mandibular ramus，SB-

MR）、后緣（posterior border of mandibular ramus，

PBMR）、下頜切跡（mandibular notch，MN）及下頜骨下緣（inferior boder of mandibular ramus，IBMR）的距離（圖1E）。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，對2組之間的差異進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下頜神經管外緣距下頜骨各表面的距離

下頜神經管外緣距下頜骨各表面的距離及2組測量項目比較的結果見表1、2。從表中可見，在第一磨牙中心長軸斷面的舌側、第二磨牙中心長軸的頰側及上緣、磨牙后區中心至下頜角連線斷面的頰側、上緣及下緣、下頜孔下緣下5 mm處水平位斷面的舌側、前緣及后緣，2組下頜神經管外緣距下頜骨表面距離的差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 下頜骨骨皮質的厚度

下頜骨骨皮質的厚度及2組測量項目比較的結果見表3和表2。從表中可見，在第一磨牙中心長軸斷面的頰側和下緣，2組下頜骨骨皮質厚度的差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.3 下頜孔在下頜升支的位置

下頜孔在下頜升支的位置情況見表4。從表4可見，2組下頜孔至下頜升支前緣及下頜骨下緣距離的差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

下頜骨在生長發育過程中表現為向前向下的生長方向，髁突增生病在發育過程中常表現為下頜骨長度或體積的增加，這與Obwegeser等[5]提出的雙因

素學說有關。實際上，髁突增生病于1836年已被提出，根據其臨床特征，可分為以下頜骨體積過度生長為主、以長度過度生長為主以及混合型。根據Ob-wegeser對HE的診斷標準，可從曲面斷層影像學上觀察到患者髁突形態顯著改變，患側髁突頂點至下頜角點的距離較正常明顯增加，下頜角切跡處窄細，下頜中線偏向健側。部分患者可出現患側上頜骨垂直向的伸長及牙平面傾斜[5]。

臨床中，下頜升支矢狀劈開截骨術是治療下頜前突的首選。Mimics是一套高度整合且易用的3D圖像生成及編輯處理軟件[7]，常用于三維重建、骨密度

測量、醫學有限元分析及手術模擬等。本實驗通過多層CT掃描重建，Mimics直接進行三維重建，很好地顯示了HE下頜神經管走行方向及與周圍結構關系。

本研究發現：HE下頜神經管在下頜骨中的總體走行鄰接或非常接近舌側皮質板直至到達頦孔，在向下的走行過程中逐漸靠近頰側。在下頜骨體內，下頜神經管管壁大多還是由骨松質形成，部分周圍可見是由薄薄的一層骨皮質構成。與對照組比較，下頜神經管在第一磨牙處遠離舌側約0.38 mm（實驗組與對照組分別為3.65和3.27 mm），但距頰側骨板的距離無統計學差異。另外，從表1和表2中可見，實驗組在第二磨牙、磨牙后區與下頜骨頰側距離分別為5.37、5.13 mm，與下頜骨上緣距離分別為14.02、10.53 mm，與對照組比較起來，在這些部位，實驗組下頜神經管更加位于頰側并靠近牙槽嵴頂方向。Yamamoto等[9]在研究雙側矢狀劈開術下頜神經管和外側骨皮質解剖關系中發現，如果下頜神經管和外側骨皮質緊密鄰接，將會大大增高術后神經功能紊亂。根據實驗結果下頜神經管更加靠近頰側及上緣，這提示在使用傳統方法行骨劈開時應貼近頰側骨皮質內側，以減小臨床操作過程中下牙槽神經血管束損傷的風險，避免術后神經功能紊亂。

從表4中下頜孔距下頜升支前后緣及上下緣的結果可以看出，HE中下頜孔位于下頜升支中央靠前上的位置。與對照組比較起來，下頜孔的位置靠前約1.67 mm（實驗組與對照組分別為16.01和17.68 mm），且偏下約1.23 mm（實驗組與對照組分別為24.45和

25.68 mm）。在下頜升支矢狀劈開截骨術前行正畸治療時，常可能需要根據治療方案拔牙，下頜孔的位置變化在行下牙槽神經阻滯麻醉時起到了很好的臨床指導作用。

另外下頜升支矢狀劈開截骨術過程中，在下頜升支下頜小舌以上至下頜體部第一、二磨牙間僅需要切開骨皮質，然后使用雙面薄刃骨刀由切開骨溝置入，從而自骨外板與骨松質交界面逐步完成矢狀劈開[10]。本實驗通過下頜骨骨皮質測量發現，HE在第一磨牙斷面下緣較對照組增厚（實驗組與對照組頰

側骨質分別為3.43和3.18 mm，P<0.001），頰側骨質

卻較對照組變薄（實驗組與對照組下緣骨質厚度分別

為4.45和4.87 mm，P=0.041），其他部位無明顯差異。但從總體趨勢來看，HE下頜骨骨皮質從第一磨牙到下頜升支在各個方向的厚度均逐漸減小。實驗所測的厚度參考值，可以指導臨床進行下頜升支矢狀劈開截骨術時骨皮質的切開，減少骨切開過程中由于切開深度較大出現的松質骨出血，也可以減少由于骨皮質未充分切開而在劈開時出現意外骨折[9]。

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（本文編輯 李彩）