錐形束CT在下頜第一磨牙樁道制備中的應用研究

[摘要] 目的 采用錐形束CT觀測下頜第一磨牙牙根的解剖學形態，計算出樁道制備的合理空間，指導臨床樁道的制備。方法 對71例患者的121顆下頜第一磨牙的牙根采用錐形束CT進行掃描，在橫斷面、矢狀面、冠狀面重建三維數據圖像，按照樁道制備的要求進行分析設計。結果 下頜第一磨牙可以設計3個樁道：遠中根樁道空間較大，有效可用長度為（7.19±0.91） mm，根尖上方4 mm處樁道直徑為（0.80±0.12） mm；近中根有效可用長度為（6.92±1.02） mm，頰側樁道在根尖上方4 mm處直徑為（0.71±0.08） mm，舌側樁道在根尖上方4 mm處直徑為（0.71±0.07） mm。樁道應制備成一定的錐度。結論 下頜第一磨牙樁道制備空間受到多種因素影響，變化較大；樁道制備應遵循個性化設計原則以達到最佳效果。錐形束CT可以提供可靠的影像學依據。

[關鍵詞] 錐形束CT； 下頜第一磨牙； 樁道

[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.02.017

Application research of cone beam CT in dowel preparation for the mandibular first molar Zhang Jiangshan1， Li Xueyan2， Zhang Yanzhen3. （1. Dept. of Stomatology， Shangyu Second People’s Hospital， Shangyu 312365， China; 2. The Special Consultation Clinic， Hangzhou Dental Hospital， Hangzhou 310014， China; 3. Dept. of Prosthodontics， The Second Affiliated Hospital， Zhejiang University College of Medicine， Hangzhou 310009， China）

[Abstract] Objective To measure the root anatomic topography of mandibular first molar using cone beam CT（CBCT）， calculate the proper space for dowel preparation. Methods The roots of 121 mandibular first molars from 71 patients were scanned by CBCT， the images from cross section， sagittal plane， and coronal plane were got respec-tively. The dowel preparation spaces according to established three dimensional images and dowel preparation require-ments were analyzed. Results Three dowels could be prepared. The dowel length for distal-root was （7.19±0.91） mm，

dowel diameter was （0.80±0.12） mm on the level of 4 mm above root apex. The dowel length for mesio-root was （6.92±1.02） mm， and dowel diameter was （0.71±0.08） mm on the lever of 4 mm above root apex for buccal side and （0.71±

0.07） mm for lingual side. Dowel should be prepared cone-shaped. Conclusion Many factors affect dowel preparation， individualized design is needed. CBCT can provide reliable radiographic evidence.

[Key words] cone beam CT； mandibular first molar； dowel

下頜第一磨牙是最早萌出的恒牙，患齲率高，殘冠殘根多見。隨著根管治療技術的不斷進步，大量嚴重缺損的殘冠殘根得以保留，需要進行樁核冠修復。樁核冠修復成功的關鍵是合適的樁長度、直徑以及患牙牙根的抗折能力。以往對于前牙樁核冠的研究較多，對于后牙尤其是磨牙樁道制備方面的研究甚少。本研究通過錐形束CT對71例患者121顆下頜第一磨牙的牙根進行三維掃描，測得其樁道制備的合理空間，為醫師正確制備樁道提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇在杭州市口腔醫院就診，因各種原因需要進行口腔錐形束CT檢查的71例患者，共121顆下頜第一磨牙為研究對象，要求牙根完整無吸收，根尖孔已發育完成，無嚴重牙體缺損；牙髓活力狀況未作統計。71例患者中男性39例，女性32例，年齡15～69歲，平均37.2歲；121顆下頜第一磨牙中，左側下頜第一磨牙63顆，右側下頜第一磨牙58顆。

1.2 測量方法

采用Kavo 3D Exam錐形束CT（Imaging sciences international公司，美國）對121顆下頜第一磨牙牙根

進行掃描，從三維方向不同層面測量掃描結果。橫斷面測量從根尖開始向上每隔2 mm進行1次，測量牙根的頰舌徑和近遠中徑，矢狀面與冠狀面測量從根管口開始向下進行，計算從根管口到根尖封閉區4 mm之間的平直牙根長度，即制備樁道的有效可用牙根長度。測量由兩位醫師同時進行，取平均值。

1.3 分析方法

參照口腔修復學樁道直徑是牙根直徑1/3的經典原則進行分析[1]，并根據測得的制備樁道的有效可用

牙根長度作為樁道制備的長度。同時，樁道制備后每根管側壁保留1 mm左右的牙體組織作為參考因素，以此測算出合理樁道制備的直徑、長度、錐度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件包進行處理，組間比較采用t檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

121顆下頜第一磨牙牙根經錐形束CT掃描，在橫斷面、矢狀面、冠狀面重建三維數據圖像，從不同層面測量牙根的頰舌徑、近遠中徑，確定有效可用的牙根長度。錐形束CT片見圖1，根尖上方4、6、8、10 mm處橫斷面圖像見圖2。測得近中根有效可用長度為（6.92±1.02） mm，遠中根有效可用長度為（7.19±0.91） mm。

Fig 2 Images of cross section at different level above root apex

下頜第一磨牙牙根不同橫斷面直徑的測量結果見表1。按照樁道直徑是牙根直徑1/3原則測算的不同層面下頜第一磨牙樁道直徑見表2。從表1可見：下頜第一磨牙遠中根變化較大，分頰舌兩根者比例較高，為21.5%（26/121）。與近中根相比，遠中根頰舌徑和近遠中徑相差較少，較為規整，有利于樁道制備。遠中分根者，在根尖上10 mm處，頰舌側根管已合二為一，無法進行單獨測量。按照本研究測算的結果，從表2可見：下頜第一磨牙樁道的直徑比較有限，近遠中根在距離根尖6 mm處樁道直徑均在1mm以下，距離根尖8 mm處樁道直徑也只有1 mm左右，臨床備樁不應超出此范圍。根據測得的樁道直徑和長度計算，樁道應制備成錐形，錐度應在0.06左右。

3 討論

下頜第一磨牙是最早萌出的恒牙，對于建立正常關系和維持正確的垂直距離至關重要。由于窩溝點隙多，下頜第一磨牙患齲率最高，容易發生牙體組織的大面積缺損，如果治療不當，常常導致患牙的早失，影響患者的咀嚼功能。隨著現代根管治療技術的不斷進步，越來越多的下頜第一磨牙殘冠殘根得以保留，需要進行樁核冠修復。樁核冠修復的技術關鍵是合理樁道的制備，主要包括樁的直徑和長度兩方面，要求既能保證樁核的強度和固位力，又能保證牙根的抗折強度以避免折裂。以往的研究[2-3]大多集中在樁核設計的有限元模型建立以及應力分析方面，而對于下頜第一磨牙樁道制備的直徑、長度方面的研究甚少。樁核冠修復失敗的一個重要原因是牙根折裂，臨床常見的是樁道制備直徑過大，致使樁道側壁剩余牙根組織過于薄弱所致。在樁道制備過程中對于直徑和長度的掌握是比較困難的，臨床上往往根據醫師的經驗進行，缺乏可靠的參照標準。有研究[4]認為：上頜中切牙最佳的樁徑和根徑比例為

1∶4，這樣能明顯減少樁核冠修復失敗的概率。但對于根徑較小的下頜第一磨牙，筆者認為該比例是不合適的。樁道長度在保證根尖4 mm封閉區外應盡可能長，但同時必須考慮牙根的彎曲度，即有效可利用的牙根長度，這對于樁道的制備同樣非常重要。

在樁核冠的修復中，影像學檢查必不可少。牙片是最常用的檢查方法，但只能把三維的立體解剖結構拍攝成二維的平面圖像，而且影像相互重疊，無法顯示頰舌向的位置關系，以此為參照制備樁道難免出現偏差。錐形束CT是近年來迅速發展的一種口腔三維成像技術，具有放射劑量低、空間分辨率高等優點，在牙體牙髓、牙周、口腔種植、口腔正畸等方面都得到了廣泛的應用，被證明是一種可靠的影像學檢查方法[5-8]。本研究采用錐形束CT進行下頜第一磨牙牙根的掃描測量，結果發現：下頜第一磨

牙牙根形態變化較大，其中有33.9%的近中根（41個）、12.4%的遠中根（15個）在牙根中1/3處明顯彎曲，提示樁道制備的有效可用牙根長度受到較大限制，樁道的最深處只能達到根尖上方6 mm甚至更高的位置。對于整體鑄造式樁核，出于不同根間的共同就位道考慮，有效可用牙根長度將進一步受到限制。臨床上可以采用插銷式分體鑄造樁的方法，在一定程度上保證樁道的長度。本研究測量發現：下頜第一磨牙近中根頰舌徑明顯大于近遠中徑，橫斷面多呈腎形、啞鈴形，其根管分布于頰舌兩側，根管之間的牙根組織呈凹陷狀，頰舌兩端橫斷面略呈圓形，形態較為規則，根管位于近遠中徑的最大部分，這對于樁道的制備是有利的。近中根一般可以制備頰舌向2個樁道。筆者按照牙根橫斷面頰舌徑和近遠中徑兩者中最小值的1/3作為該層面樁道的直徑，測得近中根根尖上4 mm處頰側樁道的直徑為（0.71±0.08） mm，根尖上6 mm處頰側樁道的直徑也只能達到（0.78±

0.09） mm。舌側樁道的直徑和頰側樁道直徑相當接近，兩者無明顯差別（P>0.05）。遠中根頰舌徑和近遠中徑相差較少，橫斷面形態較為規則，略呈卵圓形，根徑較大，根較直，根尖上4 mm處樁道直徑為（0.80±0.12） mm，6 mm處樁道直徑可達（0.94±0.14） mm，可以作為主樁道進行牙根預備。經測量發現：21.5%（26個）的遠中根分為頰舌兩根，由于舌根細小，故本研究只測量了遠中頰根作為備樁牙根，結果發現其頰舌徑和近遠中徑較為接近，備樁空間亦比較大。根尖上4 mm處的樁道直徑為（0.80±0.12） mm，6 mm處的樁直徑可達（0.91±0.14） mm，也可以作為主樁道進行牙根預備。遠中樁道直徑和近中樁道相比，其差異有統計學意義（P<0.05）。臨床常用備樁Parapost鉆的最小直徑是0.9 mm，如果達到根尖上6 mm甚至4 mm這一深度，必將導致樁道側壁牙根組織菲薄甚至穿孔，樁道制備時必須意識到這一點。有學者[9-10]指出：

樁道制備后牙根側壁組織至少要保留1 mm厚度，以防牙根折裂。如果下頜第一磨牙樁道制備按此標準進行，即便是作為主樁道的遠中根，根尖上6 mm處的樁道直徑也只能在0.8 mm左右，近中根樁道在此位置的直徑應在0.5 mm以內，這可能是不太合適的。但是作為一個在樁道制備中的參考因素，還是應該引起臨床醫師的足夠重視。

下頜第一磨牙可以制備3個樁道，遠中為主樁道，近中可作2個輔助樁道。制備樁道時必須同時考慮樁道直徑、長度、形態三方面因素。由于下頜第一磨牙解剖形態的限制，又要同時兼顧樁道和牙根側壁組織兩方面因素，制備錐形樁道較為合適。根據測得的樁道直徑、長度計算，樁道錐度應在0.06左右。

臨床應提供更為理想的備樁工具，以達到最佳的樁道成形效果。本研究可為后牙備樁工具的開發和優化提供指導。本研究結果可以作為下頜第一磨牙樁道制備的一般性參照依據，但由于下頜第一磨牙牙根形態多變，樁道制備如能遵循個性化設計原則，將進一步提升臨床修復效果。錐形束CT能夠為臨床醫師提供可靠的影像學依據，臨床上應該在錐形束CT的指導下進行下頜第一磨牙的樁道設計和制備，以提高下頜第一磨牙樁核冠的修復成功率。

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（本文編輯 吳愛華）