半導體激光輔助治療牙周牙髓聯合病變的臨床研究

[摘要] 目的 評價應用半導體激光輔助治療牙周牙髓聯合病變的臨床效果。方法 選擇牙周牙髓聯合病變患者30例為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，每組15例。對照組患牙進行根管治療和牙周系統治療，試驗組患牙在進行根管治療和牙周系統治療基礎上輔助半導體激光治療。觀測治療前、治療3個月后和治療6個月后牙周探診深度（PPD）、臨床附著水平（CAL）、改良出血指數（mBI）、根尖周指數（PAI）等牙周牙髓臨床指標的變化，評價半導體激光在輔助治療牙周牙髓聯合病變中的作用。結果 治療3個月后，試驗組和對照組的PPD、CAL和mBI較治療前均顯著下降；試驗組PPD下降值與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組CAL和mBI的下降值與對照

組比較差異無統計學意義。治療6個月后，試驗組PPD、CAL和mBI持續下降，對照組PPD、CAL和mBI與治療3個月后無顯著變化，試驗組與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）；2組PAI較治療前均下降，但是與對照組相比差

異無統計學意義。結論 半導體激光輔助治療牙周牙髓聯合病變對于取得長期和穩定的療效有一定作用，對病變

中牙周組織損害的輔助治療效果更為顯著。

[關鍵詞] 牙周牙髓聯合病變； 半導體激光； 輔助治療

[中圖分類號] R 781.05 [文獻標志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.02.012

The clinical study on the use of diode laser irradiation in the treatment of periodontal-endodontic combined lesions Li Yuangao， Wang Xiao， Xu Jingling， Zhou Xin， Xie Kexian. （Dept. of Stomatology， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China）

[Abstract] Objective To evaluate the adjunctive effect of diode laser irradiation for the treatment of periodontal- endodontic combined lesions. Methods 30 cases with periodontal-endodontic combined lesions were selected. All cases were randomly divided into experimental group and control group（n=15）. In the control group， patients were

treated with root canal therapy and conservative periodontal treatment（scaling and root planning）， and patients in the experimental group were treated with root canal therapy and conservative periodontal treatment followed by diode laser irradiation. Clinical measurements including pocket probing depth（PPD）， clinical attachment level（CAL）， modified

bleeding index（mBI）， periapical index（PAI） were taken before treatment（baseline）. Three and six months after the treatment， the adjunctive effects of diode laser in the treatment of periodontal-endodontic combined lesions were evaluated. Results Three months after the treatment， the average PPD， CAL and mBI levels were reduced signifi-cantly in both groups. But the average PPD reduction in the experimental group was significantly greater（P<0.05） than

in control group. However the average CAL and mBI reduction were not significantly different between two groups. Six months after the treatment， the average PPD， CAL and mBI levels were further reduced in the experiment group， but not in the control group. The average PAI levels were reduced significantly in both groups， but the PAI reduction was not significantly different between two groups. Conclusion The use of diode laser as an adjunct procedure in the treatment of periodontal-endodontic combined lesions can aid in achieving success.

[Key words] periodontal-endodontic combined lesions； diode laser； adjunctive therapy

牙周牙髓聯合病變是牙周炎的主要伴發病變之一。由于牙髓組織與牙周組織存在相互溝通的解剖通道，兩者各自的感染和病變可以相互影響和擴散，導致病變范圍較大，臨床治愈較難。治療視其原發病變及因果關系而定，一般采用綜合治療，即牙周-牙髓聯合治療[1]。激光治療技術是利用激光照射生物

組織后產生的熱效應、光化學效應、機械效應、電

磁場效應和生物刺激等效應，達到促進微血管循環、炎癥吸收和殺菌消炎的目的，近年來已經廣泛應用于口腔醫學的各個亞專業[2]。本研究通過觀測半導體

激光輔助治療牙周牙髓聯合病變后牙周牙髓臨床指標的變化，評估半導體激光輔助治療牙周牙髓聯合病變的療效和作用。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

本研究選取就診于北京大學第三醫院口腔科的牙周病變與牙髓病變并存的牙周牙髓聯合病變患者30例為研究對象，其中男性18例，女性12例，平均年齡44歲。納入標準：患牙既出現不可逆牙髓炎癥狀或是牙髓活力測試陰性，又有牙周袋形成，牙周附著喪失，X線片顯示牙齒根尖區低密度影像，牙槽嵴頂或是根分叉部位有不同程度的吸收。排除標準：1）系統性疾病；2）吸煙；3）妊娠婦女；4）觀察研究期間服用其他抗生素。治療前向患者介紹病情及治療方案，并向患者解釋觀察研究期間的注意事項，患者知情同意并簽定治療同意書。

1.2 器械和材料

Hero642機用鎳鈦旋轉根管預備器械（Micro-mega公司，法國），TCM-ENDOⅢ動力馬達（Nouvag公司，

德國），根管長度定位儀（Root-ZX，森田公司，日

本），Cortisomol根管充填糊劑（Pierre Rolland公司，

法國），超聲波潔牙機（Dentsply公司，美國），SIRO牙科激光治療儀（Sirona公司，德國）。

1.3 方法

術前30例患者由1名醫師負責記錄和評估患牙的牙髓根尖病變及牙周病損觀察指標，根據牙位分布、牙體牙周損害程度及術前X線顯示的根尖病損狀況隨機分為試驗組和對照組。患牙分布情況見表1。2組病例的牙位分布、術前的牙髓根尖病變及牙周病損程度經統計學分析差異無統計學意義。2名專業醫師分別對所有病例進行根管治療和牙周基礎治療。試驗組病例在根管治療中和牙周基礎治療后進行半導體激光輔助治療。術后3個月和6個月由術前檢查的醫師復查觀察指標。

1.3.1 根管治療 依據根管治療步驟對患牙進行開髓、拔髓，形成同一個視野下可以暴露所有根管口的直線通路，應用Hero642機用鎳鈦銼進行根管預備，

直至達到工作長度，氯亞明液反復沖洗根管，用蘸有樟腦酚液的棉捻常規根管消毒后干燥，對照組病例采用直接側壓法一次性完成根管充填，試驗組病例采用激光治療儀在常規根管消毒干燥的基礎上對根管內壁進行照射后再一次性完成根管充填，2組術后X線片顯示根管恰填。

1.3.2 牙周基礎治療 應用超聲波潔牙機進行齦上潔治和齦下刮治，細心地進行根面平整，常規用過氧化氫、生理鹽水交替沖洗完成治療。試驗組在治療后應用激光治療儀對牙周袋內壁進行照射。

1.3.3 半導體激光輔助治療 對于試驗組病例，在進行根管治療中及牙周系統治療后，應用SIRO牙科激光治療儀（波長970 nm）進行輔助治療，具體方法：1）在根管預備消毒完成后，干燥根管，選擇激光治療儀所設定的牙髓治療菜單（E1牙根管消毒），激光參數條件為功率1.5 W，連續波激光，將直徑200 μm光纖插入根管并止于根尖1 mm之上，從根尖區域開始朝牙冠方向向上移動光纖，沿根管側壁接觸掃描式上下移動，每個根管各照射15 s，照射后即刻根管充填。2）在牙周系統治療后，選擇激光治療儀所設定的牙周治療菜單（P1牙周袋），激光參數條件為功率1 W，連續波激光，將直徑320 μm光纖插入牙體周圍的牙周袋及根分歧區域，光纖頭盡可能向牙周袋內壁方向照射，照射時間為15 s，每天1次，連續5 d。

本研究使用的激光治療儀是一種半導體激光治療儀，其波長（970±15） nm，功率0.5～7 W，在牙科疾病治療如根管治療、牙周治療、口腔軟組織治療及種植牙等方面均可應用。激光照射過程中患者無任何不適，安全性高。

1.4 臨床評價指標

選擇反映牙周組織及根尖周組織損害的部分相關指數作為本研究的臨床評價指標[3-4]，以術前的觀測作為基線，觀察治療術后3個月和6個月指標的動態變化，評價2組病例臨床療效有無差異。評價指標具體如下。1）牙周探診深度（pocket probing depth，PPD）：齦緣至袋底或齦溝底的距離。應用標有刻度的牙周標準探針，緊貼牙面，與牙長軸平行，用約20～25 g的力量進入齦溝底或釉牙骨質界，記錄每個牙頰側近中、中央、遠中及舌側近中、中央、遠中6個部位，6個區域的探診深度除以6即為患牙的牙

周觀測指標值。2）臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）：袋底至釉牙骨質界的距離。方法同上。3）改良出血指數（modified bleeding index，mBI）：分為0～3級，0=探診無出血；1=孤立的點狀出血；2=出血在齦溝/袋內呈線狀；3=重度/自發性出血。4）

根尖周指數（periapical index，PAI）：根據患牙根尖X線片進行分級，分為1～5級，1=根尖周間隙均勻一致，無增寬，骨質結構正常，骨硬板邊界光滑均勻；2=根尖孔以外的根周膜不規則增寬，骨質結構輕度紊亂，根面可有吸收；3=根尖孔周圍的X線透射區中度增寬，骨質結構更加紊亂，根面可有吸收；4=根尖孔周圍的X線透射區明顯增寬，骨小梁變細，骨髓腔變大，根面可有吸收；5=根尖周X線透射區大而不規則，邊界不清，骨質結構紊亂，骨小梁變細，骨髓腔變大，根面常有吸收。術前和術后均由1名有經驗的技師采用相同的X線機和相同的投照方法進行拍攝。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件對臨床觀察指標進行分析，采用單因素方差分析和t檢驗評價2組病例在治療3個月和6個月后臨床評價指標是否有差異。

2 結果

試驗組和對照組病例治療前后牙周狀況觀察指標見表2、3。

由表2可見，以治療前觀察指標作為基線，試驗組和對照組PPD和CAL值差異無統計學意義（P＞0.05），表明2組資料具有可比性。治療3個月后，試驗組和對照組PPD和CAL較治療前均顯著下降；試驗組PPD下降值與對照組比較差異有統計學意義；而2組間CAL下降值差異無統計學意義。治療6個月后，試驗組的PPD和CAL值繼續下降，對照組無顯著變化，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

由表3可見，在治療前，試驗組和對照組的mBI分布數目差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，試驗組和對照組mBI明顯下降，但2組間分布數目差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，試驗組的mBI分布顯著下降，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。

試驗組和對照組病例治療前后根尖周狀況觀察指標PAI的測量結果見表4，X線表現變化見圖1。

由表4可見，治療前試驗組和對照組的PAI分布數目差異無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月后，試驗組的PAI分布數目顯著下降，但是與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。2組病例根管治療6個月后根尖病變均變小（圖1）。

3 討論

牙周牙髓聯合病變是臨床上常見的口腔病損。在解剖上牙髓組織在髓室底及根管任何部位都可能與牙周組織相連，兩者各自的感染和病變，通過這些途徑可以相互影響和擴散，從而導致牙周牙髓聯合病變。牙周牙髓聯合病變一般病變范圍大，細菌感染是以厭氧菌為主的混合感染，單純地進行根管預備和消毒及牙周刮治有時難以完全清除遺留在復雜根管系統中或牙周袋內壁中的細菌或毒素，這是牙周牙髓聯合病變治療效果不佳的主要原因。

早在20世紀60年代，激光技術就開始在醫學領域得到應用。近年來隨著激光技術及治療儀器的不斷發展，牙科醫學中激光的應用特別是在根管消毒及牙齒脫敏方面的研究和應用逐漸成為研究熱點之一。孫拓祺等[5]選用人離體牙建立糞腸球菌感染模

型，應用KaVo KEY激光器有效殺滅了感染根管內壁和根面的糞腸球菌。李萬紅等[6]應用半導體激光模

擬根管內照射進行抗菌效應的研究，結果顯示半導體激光對根管內主要致病菌均有一定的殺滅作用，激光殺菌率隨照射時間的增加而增強。

半導體激光是一種位于紅外波段的激光，作用于生物組織主要產生熱效應和生物學效應。Gutknecht等[7]應用半導體激光對常規根管預備后的離體牙根管

進行照射，可去除玷污層，熔融和封閉牙本質小管，降低牙本質通透性。半導體激光還存在生物刺激作用，多次照射可產生累積的生物學效應，能夠降低血管壁通透性，減少炎癥的滲出，減輕充血和水腫。并且通過激活巨噬細胞系統的功能，提高機體免疫力，從而起到消炎、抗感染和改善牙周組織血液循環的作用[8]。激光照射的熱效應可導致受照射區域組

織溫度上升，溫度上升的幅度受輻照能量密度和照射持續時間的影響。半導體激光屬于低功率激光，眾多研究表明：選用合適的參數設置和方法，在設定的時間和能量范圍內牙根表面溫度的上升有限，具有一定的安全性，不會造成牙根和牙周組織的損害[9-10]。

本研究應用半導體激光進行根管及牙周袋內壁照射，每次照射時間和能量均控制在20 s和1.5 W之內，臨床觀察未出現牙體和牙周組織的明顯損傷，患者未出現與激光照射有關的不適癥狀。

牙周牙髓聯合病損根據病因可分為3種臨床類型：1）牙髓根尖周病引起牙周病變；2）牙周病變引起牙髓病變；3）牙周病變與牙髓病變并存。由于牙周和牙髓組織的感染和病變可以相互影響和擴散，二者間的因果關系有時較為復雜。本研究選擇牙周病變與牙髓病變并存的第3型病例作為研究對象，對該型病例同時進行牙髓和牙周治療。本研究選擇PPD、CAL、mBI作為牙周觀察指標，可以客觀地反映牙周組織的損害和修復狀況及牙周炎癥的活躍程度；依據X線片影像變化制定的PAI是評價牙髓治療術前和術后療效變化的主要指征。術前試驗組和對照組病例的各項觀察指標相近，統計學顯示差異無統計學意義。治療3個月后，2組病例PPD和CAL值均有下降，但是試驗組PPD的下降值較對照組明顯，試驗組CAL的下降值與對照組相比差異無統計學意義。而對于反映牙周炎癥程度的mBI分布情況，試驗組和對照組較治療前也明顯下降，但2組分布數目間差異無統計學意義。上述指標的變化說明采用常規根管治療和牙周系統治療對牙周牙髓聯合病損是有療效的。治療6個月后，試驗組PPD和CAL值持續下降，對照組PPD和CAL值無顯著變化，2組間差異有統計學意義。試驗組的mBI分布顯著下降，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。牙髓治療臨床療效的標準

評定一般為2年，本研究對2組根尖病損變化僅進行了半年的動態觀察，結果顯示：6個月后試驗組患牙的PAI指數較術前顯著下降。雖然患牙根尖病變的完全愈合還需要進一步觀察，但是患牙臨床愈合過程中表現出的指標差異反映出半導體激光治療的熱效應和生物學效應對于促進疾病療效的持續性和穩定性有一定的作用，特別是對牙周牙髓聯合病損中牙周組織損害的輔助治療效果更為顯著。筆者認為：激光輔助治療牙周牙髓聯合病損與單純常規牙體牙周治療相比能取得更好和更穩定的療效。

本研究應用半導體激光照射根管和牙周袋內壁作為牙周牙髓聯合病損的輔助治療手段，可以有效地清除復雜根管系統和牙周袋內壁的細菌和毒素，降低血管壁通透性， 減少炎癥的滲出，改善牙周組織的血液循環，取得了持續和穩定的療效。

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（本文編輯 杜冰）