中國人唇裂鼻畸形整復的思路與術式設計

[摘要] 唇裂鼻畸形的整復是唇腭裂序列治療的難點之一，其矯治原理與技術方法多源于西方學者的觀點和技術。本文通過對中國人和西方人的典型鼻形態進行觀察，尋找二者的差異，在此基礎上提出了對中國唇裂鼻畸形患者有針對性的整復理論與方法，希望以此加深對唇裂鼻畸形特點的認識，促進我國唇裂鼻畸形整復方法的改進。

[關鍵詞] 中國人； 唇裂； 鼻畸形； 術式

[中圖分類號] R 782.2＋1 [文獻標志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.02.001

The thinking and design techniques for Chinese cleft lip nasal deformity Shi Bing. （Dept. of Cleft Lip and Palate Surgery， West China School of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）

[Abstract] Cleft lip nasal deformity reconstruction is one of the difficult points of cleft palate sequence treatment. Treatment principle and method of cleft nasal deformity is mainly from the western scholars’ point of view and tech-nology. In this paper， according to the differences of typical form of east and west， we proposed the reconstructive theory and method corresponding to the Chinese. We hope that can deepen our understanding to the nasal deformity and the characteristics of cleft lip in order to improve reconstructive method.

[Key words] Chinese； cleft lip； nasal deformity； operation

唇裂患者鼻畸形的整復已經越來越成為醫患雙方共同關注的難題。相對于唇裂整復效果而言，鼻畸形的整復效果欠佳，這是目前影響唇腭裂序列治療效果的重要原因之一[1]。為了改變這種現狀，筆者

一直有意探究其中的內在原因，因為對唇裂鼻畸形形態與形成機制的深入研究是改進鼻畸形矯正方法的重要基礎。雖然對唇裂鼻畸形的形成機制和解剖特征已有較多研究，但筆者認為：受研究對象和研究者的影響，基于現有的對唇裂鼻畸形特征和機制的認識而建立起來的手術矯正方法，其效果不能滿足世界范圍內廣泛存在的唇裂鼻畸形多樣性的要求，特別是對鼻形態的評價還受人種、文化背景等因素的影響。為此，筆者認為：不僅要觀察唇裂患者鼻畸形的特征，還要結合觀察不同人種鼻形態的差異，并深入思考形成鼻畸形的原因和掌握形成不同人種鼻解剖形態的關鍵要素，才有可能最終采取有針對性的方法，解決不同人群或人種的需求，提高整復效果。

1 唇裂鼻畸形的形成機制

關于唇裂鼻畸形是繼發于組織錯位還是組織發

育不足一直存在爭議。McComb[2-3]通過解剖唇腭裂

死胎發現，組織解剖扭曲錯位是造成畸形的始動因素。這一發現得到了其他學者[3-5]的證實。這一觀點將唇腭裂的畸形成因歸結于組織的錯位，而不是相對的發育上的大小差異[6]。但仍有學者[7]在解剖唇腭裂死胎以及開放式的鼻畸形整復術中發現鼻翼軟骨復合體外側腳發育不足并且伴發組織錯位畸形等現象。依筆者之見，這兩種情況在患者中均有所表現。

組織錯位被認為是由于跨過裂隙的肌肉力量不平衡造成的，這可以解釋為何唇裂患者的鼻中隔偏曲、鼻翼頂部和鼻翼外側腳向外偏斜[8]，因為鼻翼外

側腳通過連續的軟骨組織和纖維結構異常附著于梨狀孔周圍的骨膜。

初期未整復或者未徹底整復的唇裂鼻畸形主要涉及到鼻翼的位置[9-12]。鼻翼緣向下外側偏斜和移位，致使裂側鼻翼軟骨縱向長度增加而橫向長度多有不足，并且通過一些病理性的條索組織異常附著于梨狀孔[8]。鼻翼附著在發育不全的上頜骨表面，部分導

致了鼻翼基部低平、鼻孔軸水平。鼻翼可能發育不全、細小，或出現彎曲，加重了裂隙側鼻翼穹窿的低平。穿過裂隙側鼻坎的口輪匝肌環斷裂，使裂隙側和非裂隙側受到的肌力不平衡，這增加了鼻的不對稱和畸形程度。鼻翼開閉功能異常與鼻翼位置異

常、肌動力不平衡、頰肌異常附著于鼻翼基腳有關。異常的鼻翼使得鼻小柱短小、偏斜，鼻小柱基部偏離裂隙。鼻中隔及犁骨溝偏曲，鼻中隔的軟骨部分彎曲，造成鼻尖偏斜。患者多表現出中度的鼻孔拱形彎曲，凹的一面組織塌陷，凸的一面組織豐富。除了鼻中隔偏曲和骨性阻塞會造成通氣道狹窄以外，鼻測量顯示：與非唇腭裂患者相比，唇裂鼻畸形患者有顯著的鼻通道狹窄。另外，外鼻閥功能異常也會增加氣道通氣的問題。

2 中國人鼻形態的特點

目前所有唇裂鼻畸形的整復方法幾乎均由歐美學者以大多數西方人鼻形態特征為目標設計而成。筆者在臨床使用這些方法的過程中，深刻體會到整復術后的鼻形態常表現出“西方化”傾向。具體表現為裂側鼻翼外形扁平；鼻小柱雖然可以有所延長，但其中部唇向突度不足，縱軸常常發生偏斜等。因其不符合中國人鼻形態的特點，所以常有患者不滿意的情況發生。為此，筆者認為：有必要觀察中西方人群鼻形態特點的差異，為改進中國唇裂鼻畸形手術矯治的效果奠定基礎。

典型中西方人群鼻形態的差異可以從以下兩個角度進行歸納。從正面觀來看：中西方人兩側鼻翼寬度與鼻中份寬度的比例明顯不同，西方人的鼻中份寬度多大于或等于兩側鼻翼寬度之和，而中國人每側鼻翼寬度與鼻中份寬度幾近相等（圖1）。從仰面

觀來看：西方人的鼻孔形態多為長橢圓型，其鼻孔軸與面中線多形成位于下象限區45°左右夾角；而中國人的鼻孔形態多表現為水滴型，其鼻孔軸與面中線多形成位于上象限區45°左右夾角（圖2）。

Fig 1 The comparison of views of the typical Chinese and west

person’s nose in look in the eye

中西方人群鼻形態的不同特點直接導致唇裂鼻畸形整復的手術設計和操作的關鍵點應有所不同，否則，就會出現使用西方人鼻整形的手術方法，在中國唇裂鼻畸形患者鼻形態的重建中始終難以獲得理想效果的結果。

2 典型中國人和西方人鼻形態仰面觀的比較

Fig 2 The comparison of views of the typical Chinese and west

person’s nose in look up

3 唇裂鼻畸形初期整復的困難

所有未整復的初期鼻畸形都決定了繼發鼻畸形的特征，還加上由于生長發育加重的扭曲變形。為了最大程度地改善鼻畸形，初期唇裂整復時外科操作能做到內容有：1）將異常附著于梨狀孔和頰部肌肉的鼻翼外側腳充分松解；2）重建鼻坎、鼻底的肌肉環；3）將外展的鼻翼外側腳和鼻穹窿復位。但這些操作并不足以解決裂側鼻翼軟骨較非裂側向下外移位的結構性畸形。因為傳統的潛行性分離法只解除了裂側鼻翼軟骨表面和周緣的附著關系，而無法解決裂側鼻翼軟骨上緣與鼻上外側軟骨的附著關系，也就無法矯正其縱向長度過度的畸形（如圖2所示）。除

非在直視下暴露并松解和切除鼻上外側軟骨與裂側鼻翼軟骨上緣的附著和多余部分，否則鼻畸形的表現就很難得到明顯改觀。雖然有的學者配以兩側鼻翼緣的切口和持續使用鼻腔填塞器等方法，以加強和保持兩側鼻翼軟骨的相對位置一致，但方法繁瑣且效果不穩定而難以被廣泛掌握和使用。

4 二期唇裂鼻畸形的矯正原理和術式設計基礎

了解了中西方人典型鼻形態的結構特點和初期唇裂鼻整形的難點，就不難理解為什么只用西方學者的鼻畸形矯正方法，會使不少中國唇裂鼻畸形患者術后的鼻形態西方化，達不到患者的預期要求。西方人鼻畸形整復的重建原理可以概括為一焦點理論，即將鼻尖部的形態重建視為鼻畸形整復的全部或絕

大部分內容；而中國人鼻畸形整復的重建原理可以總結為二焦點理論，即鼻畸形的重建包括鼻尖和裂側鼻翼穹窿頂的重建，視二者同等重要或作為一個整體進行設計，方可重建出中國人特有的鼻形態。要設計并實現上述理論，就需要建立有別于西方學者唇裂鼻畸形的整復技術方法。

依筆者的觀點，一焦點唇裂鼻畸形整復的理論認為：鼻尖部形態的恢復重建是唇裂鼻畸形整復的主要內容，因此，在重建鼻形態過程中，擴充鼻尖的三維方向組織量，特別是垂直方向上的高度是最重要的。由于鼻尖突度不足，鼻翼外側腳由于長期褶皺導致塌陷，或是鼻唇角變銳并且凹陷，因此整復時采用的具體方法多為肋軟骨移植鼻成形術。這類患者絕大多數都采用開放式鼻成形術，利用跨過鼻小柱的短距離切口，連接軟骨下的切口，使軟組織能夠從兩側鼻翼軟骨表面脫套式松解[13-16]；還可以繼續采用鼻背入路，就是從鼻中隔軟骨黏骨膜下開始分離至鼻中隔軟骨。這種黏骨膜下的潛行分離逐漸延續為篩骨垂直板和犁骨的骨膜下分離，形成從前鼻嵴至后鼻嵴的隧道。然后在直視下進行寬的鼻中隔切除術，余留背部和底部的一個寬8～10 mm的L型支架。此時，鼻小柱深面的鼻中隔的底部可以移動，將其重新移動到美觀的正中位置然后縫合固定。這些病例選擇肋軟骨或鼻中隔軟骨支撐鼻小柱和鼻尖有以下

3個作用：1）在前頜骨前鼻嵴周圍提供足夠的支撐以及組織量；2）在鼻小柱和鼻尖基部提供足夠的軟組織支撐，上提唇部的基部，使鼻唇角變鈍；3）保證所有取出的鼻中隔軟骨運用到鼻尖的整復中，并在鼻尖部重建小的臺面，為鼻尖提供足夠的支撐，對抗鼻小柱和側鼻軟組織的牽拉[17]。

筆者根據中國人的鼻形態特點提出的唇裂鼻畸形整復的二焦點整復理論，就是強調對鼻翼軟骨與鼻上外側軟骨的附著關系的重建，恢復鼻翼軟骨整體的高度并固定。換句話說，就是在恢復裂側鼻小柱高度的同時，特別強調恢復裂側鼻翼上緣的高度。為此設計了利用鼻中隔軟骨作為移植體，從鼻小柱基部到鼻穹窿再到鼻翼轉角處和鼻翼基部的一體化整復方法。該理論不同于一焦點理論的關鍵在于不再將裂側鼻小柱高度的恢復作為最重要和唯一的內容，甚至不強調將兩側鼻翼軟骨穹窿最高點縫合在一起，而是適當保持鼻尖部兩側鼻翼軟骨穹窿間相互分離的狀態，以保持鼻翼軟骨內側腳、鼻穹窿和鼻翼基部結構的自然弧形和連續性。

5 中國人唇裂鼻畸形的整復方法

根據現有的理論認識和中國國情特點，包括整

復技術水平，筆者認為：中國人唇裂鼻畸形的整復有必要采取兩步走的辦法，即在唇裂整復同期，積極通過裂側鼻翼和鼻小柱基部的切口，潛行分離鼻翼軟骨與皮膚間的異常附著，同時松解裂側鼻翼基部在前頜骨表面與梨狀孔側和下緣的附著，甚至鼻小柱側方皮膚和黏膜與鼻中隔軟骨的附著，以使裂側鼻小柱內側腳的軟骨連同鼻小柱皮瓣一起向鼻尖方向移位。待裂側鼻翼基部和鼻小柱復位后，用5-0的聚二甲基硅氧烷（polydimethylsiloxane，PDS）可吸收縫線行皮膚與鼻翼軟骨和黏膜組織間的貫穿縫合固位，最大限度地矯正和減少繼發鼻畸形的程度。

經上述方法整復后，仍有唇裂鼻畸形表現的患者，可以根據其嚴重程度，結合患兒和家長的要求，采取如下整復方案，其具體過程見圖3。從裂側鼻翼緣做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中線至鼻小柱基部后向裂側鼻底延伸，視裂側鼻底寬度和鼻小柱延長量決定裂側鼻底的水平切口長度（圖3a）。切開皮膚和皮下組織后，在鼻翼軟骨潛面翻起覆蓋鼻底、鼻小柱和鼻翼的皮膚層，完整暴露裂側鼻翼軟骨內、外側腳，分離或切開鼻翼軟骨上緣與鼻上外側軟骨下緣的連接，視情況（如裂側鼻翼軟骨過寬）切除2～

3 mm軟骨組織，使鼻翼軟骨的寬度保持在8～10 mm，同時剔除鼻翼軟骨周圍的結締組織等（圖3b）。待裂側鼻翼軟骨充分游離后，將鼻翼軟骨外側腳的中外1/3與鼻上外側軟骨牢固縫合，再將鼻翼軟骨內側腳上端與對側軟骨內側腳縫合，注意此處不一定是縫合在裂側軟骨內側腳的最高端（圖3c）。如裂側鼻翼軟骨發育不足或鼻畸形嚴重，以及鼻中隔偏曲需同時矯正之，此時可以在游離裂側鼻翼軟骨后，從兩側鼻翼軟骨之間分離至鼻中隔軟骨上端，切開鼻中隔軟骨骨膜后，從兩側向下和向后分離鼻中隔軟骨，在保證鼻中隔軟骨上緣和前緣預留有3～5 mm的寬度后，切取中、下后部分和后份的全部鼻中隔軟骨。依筆者的經驗，中國人鼻中隔軟骨的長度常顯不足，但寬度尚可，所以，筆者將取下之鼻中隔軟骨平分2～3條后首尾相連，形成一個完整的長條狀軟骨，但決不再在軟骨上劃痕或做切口，將該軟骨條植入先前形成的鼻翼腔中，即從鼻小柱基部通過全部鼻小柱后彎曲至裂側鼻翼基部，利用鼻中隔軟骨特有的彈性和彎曲弧度恢復裂側鼻翼的自然形態（圖3d）。將植入軟骨與原有鼻翼軟骨縫合1～2針以固位，將兩側鼻翼軟骨內側腳在新的位置與植入軟骨縫合固位。對鼻中隔偏曲的患者，還需在植入軟骨之前，將L形鼻中隔軟骨下端從兩側前鼻嵴之間游離至裂側前鼻嵴表面或側方，以矯正其偏曲。最后在軟骨就位后的新的位置上縫合皮膚層，并視具體情況修整鼻翼邊

緣多余的皮膚組織（圖3e）。圖4以1例唇裂鼻畸形患者為例，按照以上方案進行整復的過程。

6 小結

雖然筆者強調中西方人鼻形態的差異，但表現在具體每個個體身上，則不盡然，兩種典型性鼻形態的特征在中西方人中均可出現。筆者提出這一命題的主要目的是引導臨床醫生細化對患者鼻畸形狀況的觀察，從而在手術術式選擇和設計中有所思考。因為目前常被選用的唇裂鼻畸形整復方法多源自西方學者，所以筆者希望中國學者在應用這些方法的過程中，能夠注意并兼顧典型中國人鼻形態特點而加以改進或進行新的設計，從而適應更廣泛人群的唇裂鼻畸形的矯正。

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（本文編輯 吳愛華）