心臟銳性傷的急診救治體會

新疆自治區昌吉州人民醫院外科（昌吉831100） 紀 成

心臟破裂傷是心臟創傷中較為嚴重的類型，多由尖刀、槍彈、彈片等銳器傷造成。其病情兇險，進展快，若不及時正確處理，患者可迅速死亡［1］。傷員往往在極短的時間內死于心臟壓塞或失血性休克，早期診斷和及時治療是救治的關鍵。此類疾病人群大多數為青壯年，為了更好地處理這類急診，使之程序化，本文對11例心臟銳器傷的救治做出總結，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本院自2009年3～12月期間共收治外傷性心臟破裂病人11例，均為男性，年齡21～65歲，平均43歲。傷后就診時間15～240min，平均45±15min。其中刀傷9例，射釘槍傷1例，農具犁傷1例。所有患者術前出現休克，頸靜脈怒張，脈壓差減小，靜脈壓增高，Beck三聯征。術前經B超、X線胸片、CT、中心靜脈壓測定進一步明確診斷。合并損傷：左前降支2例；肺損傷9例，胃損傷3例，膈肌裂傷4例，肋間血管斷裂4例，胸廓內動脈斷裂5例。本組病例均有胸痛、呼吸困難等癥狀。來診時3例意識清，2例意識模糊，6例意識喪失。急性循環障礙5例，其中心臟壓塞型1例，失血性休克型4例。無循環障礙6例。7例術前行心電圖檢查，其中竇速5例，ST-T段改變3例，房室傳導阻滯1例，竇性心動過緩2例。9例術前行彩超檢查，6例術前行診斷性心包穿刺，5例抽出血性液體。11例患者均通過術中探查明確為心臟破裂傷，射釘槍擊中前胸部致心包異物1例，右心房破裂1例，左心室破裂2例，右心室破裂7例。

2 方 法 11例患者均緊急送入手術室急診搶救。快速建立靜脈通道，全麻氣管插管，行抗休克治療，急診開胸手術止血。7例術前經超聲和（或）胸部CT檢查證實有心包積液，4例未做任何輔助檢查直接入手術室剖胸。傷側胸前外側切口者取平臥位，傷側抬高30°。疑有心包內大血管損傷者，宜做正中切口。心包壓塞者切開心包，心包內積血及血凝塊50～500ml，胸腔內積血300～2500ml，清除積血。心臟破裂者裂口大小0.8～3.0cm，采用5x14帶墊片無損傷線間斷“u”縫合。合并損傷者在非體外循環下予以修補。

結 果

全部患者均于入院90min內行剖胸探查術，治愈10例（90.9%），死亡1例（0.90%）。其中射釘槍傷1例，采用胸骨正中劈開手術；農具犁傷患者1例，經左側前外側切口手術；刀傷患者9例，有2例經右側開胸手術、5例經后外側切口、2例經胸腹聯合切口手術。死亡1例，原因為心包填塞，送到手術室時呼吸、心跳已停止，急診開胸、胸內按壓止血，經搶救無效死亡。未發生術后感染病例。住院時間7～21d，術后隨訪3m～5年，復查胸部CT、超聲、心電圖均正常。

討 論

胸外傷引起心臟破裂患者有些損傷嚴重，其自然病程短，傷后來不及搶救即在短期內死亡，而有些患者則因診斷及時，治療準確，常可挽救傷員生命。對發生在前胸壁心臟損傷危險區的銳器傷［2］，出現有胸悶、氣促、煩躁不安、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降、四肢冰涼、頸靜脈怒張、心音低鈍等癥狀和體征時應考慮有心臟損傷可能。本組11例患者均為銳器傷，其中3例在胸骨左側，8例在右側。心臟破裂患者按心臟損傷的臨床表現可將其分為失血性休克型、心臟壓塞型及亞臨床型三種，其損傷類型包括鈍器傷及銳器傷。急性心臟壓塞是心臟損傷死亡的主要原因之一，一般認為用心包穿刺術作為暫時緩解心臟壓塞是可行的，但在有手術條件時則無須再行心包穿刺，應立即開胸手術。因此疑有心臟壓塞患者應立即切開心包，減輕心臟壓力，促進脈壓回升；本組心臟壓塞1例，送到手術室時呼吸、心跳已停止，急診開胸、胸內按壓止血，經搶救無效死亡；心臟有破口者應立即用手指堵住止血，心房裂口采用無損傷線連續縫合或行褥式縫合；心室裂口采用3.0無損傷線襯墊滌綸片行褥式縫合。心臟破裂患者手術入路主要取決于體表傷口部位以及心臟可能損傷的部位，最常用的切口為傷側胸前外側切口，懷疑有心包內大血管損傷者，則宜做正中切口。心臟銳性傷多數心包破裂，宜選擇CT做為快速檢查手段，胸外傷致心臟破裂，無論是銳性傷還是鈍性傷，診斷明確后，都應在快速補液抗休克的同時，積極做好剖胸探查的術前準備，嚴格掌握手術適應證，爭取時機以挽救患者生命［4］。因此，心臟外傷搶救的關鍵在于果斷剖胸探查，及時行抗休克治療，靈活使用血管活性藥物，穩定后行CT檢查，明確診斷、手術，程序化急救節省時間使術前準備縮短，增加手術成功率。

［1］高春宇，史建華.15例心臟破裂傷的救治體會［J］.中國實用醫藥，2011，22（2）：118-119.

［2］蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2002.