食管癌切除、食管胃頸部機械吻合100例臨床分析

寧夏自治區第五人民醫院外一科（石嘴山753000） 劉 輝 夏永生 陳文璞

食管術后頸部吻合口瘺、狹窄和返流仍然是胸外科醫師面臨的一個難題。我們自2006年1月至2010年8月對100例食管癌手術改進食管胃頸部吻合方法并加強圍術期處理，取得了良好的效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組100例，男性62例，女性38例；年齡37～79歲，平均65歲；按UICC2009年標準，食管胸上段癌23例，胸中段癌77例；均胃代食管，手術切除率100%，左頸、左胸二切口73例，右胸三切口27例；術前半量放療2例，術前化療6例，術前放化療1例；術前合并高血壓病11例，慢性支氣管炎6例，貧血3例，低蛋白血癥3例，心電圖異常7例，輕度肺功能異常13例。

2 手術方法 依據食管病變位置、縱膈淋巴結轉移等情況，決定行左或右開胸手術。術中將胃游離至幽門或十二指腸球部以下，90mm閉合器分2～3次“＞”形切除胃賁門部、部分胃小彎、胃底，將胃制成直徑3～5cm“管狀胃”，如此操作較常規處理胃方法可將胃延長原長度1／3左右。胸部及頸部游離提出食管后，距食管近端約3cm荷包鉗置縫線，在其遠端約2cm縱形切開食管，將吻合器抵釘座置入，收緊荷包縫線固定中心桿，切除食管，留殘端約0.3cm，備吻合。依食管外侵及縱膈淋巴結轉移情況，將胃經食管床或胸腔上提至頸部，胃頂部可高出胸骨頸靜脈切跡10cm左右。于“管狀胃”頂部小彎側做3cm切口，置入吻合器主體，距切口約5cm胃大彎側穿出中心桿，銜接抵釘座中心桿，旋緊時注意探查無周圍組織嵌入，擊發完成吻合。退出吻合器，置入胃管及十二指腸營養管。關閉胃壁小切口。胃壁和頸根部周圍組織于左右前方固定3針減張，吻合口周圍置橡皮膠片引流36～48h。將胃輕輕拉直，重建食管裂孔。術后將頸部切口加壓包扎5～7d。

結 果

本組無死亡，無吻合口瘺。術后聲音嘶啞2例，3～6月后好轉。術后7～9d開始進食流質，10～14d進食半流質飲食。住院時間13～21d，平均15d。隨訪至2011年5月，術后吻合口狹窄2例，輕、重度各1例，擴張治療1～3次后好轉。食管胃嚴重返流4例，無吻合口癌復發。術后病理均為鱗癌，Ⅰ期4例，Ⅱa期16例，Ⅱb期29例，Ⅲ期38例，Ⅳ期13例。

討 論

吻合器在食管胃胸內吻合應用較多。有報道［1，2］在頸部利用吻合器吻合，其方法還是經過胸腔完成，操作困難，有撕裂胃壁和損傷上縱膈大血管的可能，而且食管切除部位難以達到頸部手工吻合的高度，未被廣泛應用。

采用吻合器經頸部食管胃吻合成功的前提在于充分游離胃并使用閉合器將胃制成“管狀胃”，以保證足夠的胃長度，完成頸部吻合，減輕吻合口張力，促進愈合。吻合前了解“胃管”長度及張力，在足夠松弛下頸部吻合，否則吻合后胃回縮可能造成吻合口后部撕裂。吻合完畢將胃與頸根部頸深筋膜于左右前方向固定，以免胸胃下墜導致吻合口張力過大。正常人體頸段食管直徑較中下段食管細，吻合器型號選擇應依據術前食管鋇餐造影情況，選用21～25mm抵釘座，以防將食管撕裂。擊發前應仔細探察，以防止周圍組織嵌入吻合口處。吻合完畢將胃壁小切口再用60mm閉合器閉合。體外張力測定表明，腸-腸或胃腸間機械與手工吻合抗張力能力，機械吻合較手工吻合稍弱。由此可見采用吻合器減少吻合口瘺的機制主要在于減少污染。龔太乾等［3］采用抗菌素液沖洗吻合口周圍，吻合口瘺發生率較對照組明顯減少，進一步說明局部減少污染重要性。

頸部吻合口瘺發生率各家報道不一，文獻［3］為10%左右。分析頸部吻合口瘺發生的原因，我們認為：除吻合口局部血供、組織張力、縫合技術和吻合方式等不同外，吻合口處客觀存在腔內外壓力差也是造成頸部吻合口瘺高發的主要原因。人在靜息狀態下，食管及其替代物腔內壓與胸內壓一致，并隨胸內壓變化在-65cmH2O～+150cmH2O［4］。當患者用力咳嗽時，胸腔內壓急劇升高，而此時環咽肌又不能適時開放，必然導致食管腔內一過性高壓，吻合口居胸腔內，腔內外壓力相近，胸內壓升高對其不會產生嚴重的影響。頸部吻合口周圍的壓力為大氣壓，當胸內壓升高時，必然在吻合口腔內外產生一高的壓力階差，如果壓力差超過吻合口縫線或鉭釘所能負荷的壓力，勢必導致吻合口撕裂，形成吻合口瘺。吻合口前壁無堅硬組織依托，極其薄弱成為吻合口瘺好發部位。術后4～7d組織充血水腫，脆性增加易造成縫線切割撕裂，促使吻合口瘺發生。我們針對以上原因，除抗炎、止咳治療減輕咳嗽造成胸內壓升高外，采取術后頸部切口處圍脖加壓包扎5～7d，以對抗胸內壓升高對吻合口的沖擊。此外，頸部加壓包扎，有利于充分引流，最大限度縮小頸部空隙，防止頸部積血及感染，促進吻合口周圍粘連，側枝循環得以早期形成。

吻合口瘺形成有多方面因素，除以上措施外，應及時糾正低氧血癥、低蛋白血癥、貧血等影響吻合口愈合的不利因素。術后保留胃管4～6d，預防胃膨脹及胃算潴留。早期腸內及靜脈營養支持，加速吻合口愈合。

［1］冒志明，劉勁柏，趙凱國，等.經胸頸段食管胃機械吻合術的臨床應用（附82例報告）［J］.中華胸心血管外科雜志，1996，12（2）：89.

［2］倪華增，馮純偉，劉建良，等.食管頸部吻合器的研制及臨床應用［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17（1）：62.

［3］龔太乾，蔣耀光，王如文，等.食管癌術后早期并發癥及死亡原因分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，3（12）：173-176.

［4］杜百廉.食管癌.北京：人民衛生出版社，1983，23.