肺炎鏈球菌致成人化膿性腦膜炎3例

丁雙雙, 耿春松,樊一筍

(上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院檢驗科，江蘇 蘇州 215021)

肺炎鏈球菌致成人化膿性腦膜炎3例

丁雙雙, 耿春松,樊一筍

(上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院檢驗科，江蘇 蘇州 215021)

肺炎鏈球菌；化膿性腦膜炎；培養及鑒定；耐藥性藥物敏感性

肺炎鏈球菌為口腔和鼻咽部正常菌群，一般不致病，當機體抵抗力下降時，通常引起大葉性肺炎。當增殖的細菌入侵進血液，可誘發急性化膿性腦膜炎，多見于6歲以下的兒童和65歲以上的老年人[1]，青壯年較少見。我院在2012年1月至6月期間收治了由肺炎鏈球菌引起的化膿性腦膜炎青壯年患者3例。

1 病例報告

例1，女性，49歲，空蝶鞍術后兩月余伴鼻漏，發熱8d，突發性昏迷伴惡心嘔吐入院。外周血白細胞計數：13.00×109/L、中性粒細胞百分比95.80%；超敏C-反應蛋白：59mg/L；腦脊液常規檢驗結果顯示：外觀渾濁、蛋白定性試驗陽性、白細胞計數1900×106/L、多核細胞80%、腦脊液蛋白2165.2 mg/L。高度懷疑化膿性腦膜炎。腦脊液培養，肺炎鏈球菌生長。臨床使用頭孢曲松治療21d后，感染控制。

例2，男性，18歲，顳骨骨折2d后出現發熱，意識不清。外周血白細胞計數：23.10×109/L、中性粒細胞百分比76.80%；腦脊液常規檢驗結果為：外觀微渾、蛋白定性試驗陽性、白細胞計數3050×106/L、多核細胞90%，腦脊液蛋白3425.7mg/L。懷疑顱內感染。腦脊液培養肺炎鏈球菌生長，臨床使用頭孢他啶+萬古霉素治療21d后，病愈出院。

例3，女性，20歲，不明原因發熱、頭暈、頭痛、前額頂部脹痛伴惡心、嘔吐入院。近1～2年有反復感冒史。外周血白細胞計數：11.60×109/L、中性粒細胞百分比81.10%；血沉：91mm/h；腦脊液常規檢驗結果：外觀微渾、蛋白定性試驗陽性、白細胞計數2560×106/L、多核細胞80%、腦脊液蛋白674.12mg/L。高度懷疑化膿性腦膜炎。腦脊液培養，肺炎鏈球菌生長，臨床使用頭孢曲松治療15d后，病愈出院。

2 細菌培養、鑒定及藥敏結果

2.1 儀器與試劑 法國梅里埃ATB細菌鑒定儀、APIstrep鏈球菌細菌鑒定卡、ATB STREP-5鏈球菌藥敏卡。哥倫比亞血瓊脂、巧克力瓊脂平板為上海科瑪嘉微生物技術有限公司產品、10%膽汁溶菌試劑為杭州天和微生物試劑有限公司產品、奧普脫欣紙片為英國Oxoid公司產品。

2.2 培養及鑒定 將無菌手術腰穿抽取腦脊液，接種哥倫比亞血瓊脂、巧克力瓊脂平板，置35℃的CO2培養箱孵育。24 h后哥倫比亞血瓊脂上形成細小、圓形、表面光滑扁平、中心凹陷呈臍狀，周圍有明顯草綠色溶血環的菌落。巧克力瓊脂平板不生長。革蘭染色鏡檢為陽性雙球菌，矛頭狀排列。10%膽汁溶菌試驗陽性，奧普脫欣敏感 (抑菌圈直徑>14mm)；API 20 STREP鏈球菌鑒定卡鑒定結果為肺炎鏈球菌。

2.3 藥敏試驗結果 例1的藥敏結果為：復方新諾明(R)克林霉素(R)紅霉素(R)青霉素(I)；左氧氟沙星(S)萬古霉素(S)氯霉素(S)四環素(S)阿莫西林(S)頭孢噻肟(S)奎奴普汀-達福普汀(S)；為青霉素不敏感株(PNSP)。例2的藥敏結果為：復方新諾明(R)克林霉素(S)紅霉素(R)四環素(R)青霉素(R)；左氧氟沙星(S)萬古霉素(S)氯霉素(S)阿莫西林(S)頭孢噻肟(S)奎奴普汀-達福普汀(S)；為青霉素不敏感株(PNSP)。例3的藥敏結果為：復方新諾明(R)克林霉素(R)紅霉素(R)四環素(R)青霉素(S)；左氧氟沙星(S)萬古霉素(S)氯霉素(S)阿莫西林(S)頭孢噻肟(S)奎奴普汀-達福普汀(S)；為青霉素敏感株(PSSP)。

3 討論

肺炎鏈球菌的主要致病物質為莢膜多糖和溶血素。其中溶血素是一種細胞毒素，可以與宿主細胞膜上的膽固醇結合使其形成空洞進而殺傷細胞；莢膜多糖具有抗吞噬作用，在致病過程中顯得更為重要[1]。

肺炎鏈球菌是導致兒童繼發性腦膜炎、敗血癥的常見致病菌，美國每年由肺炎鏈球菌引起的腦膜炎病例為0.5～0.6萬人[2]。據報導，細菌性腦膜炎(BM)患兒主要病原菌為肺炎鏈球菌(20.0%)、B型流感嗜血桿菌(15.4%)、腦膜炎奈瑟菌(7.7%)[3]。肺炎鏈球菌引起老年人的化膿性腦膜炎也較常見，這可能與老年人機體抵抗力差，又伴有慢性疾病及腦功能衰竭等易感因素有關[4]。本文3例由肺炎鏈球菌引起化膿性腦膜炎的患者均為青壯年，較少見。例1、例2繼發于顱腦術后，例3無明顯誘因。肺炎鏈球菌性腦膜炎因病原體繁殖快，滲出物中含大量纖維蛋白，易造成粘連，治療時其菌體及代謝產物清除慢，故預后較差，病死率高，需引起重視。此外，肺炎鏈球菌腦膜炎有復發傾向，且易殘留神經系統后遺癥。因此，腦脊液病原微生物的培養及鑒定對此類患者提供及早明確的診斷和治療顯得尤為重要。

近年來，世界范圍內耐青霉素及多重耐藥肺炎鏈球菌株逐漸增加，尤其是耐廣譜頭孢菌素肺炎鏈球菌的出現使得肺炎鏈球菌的藥物敏感性受到廣泛關注。我國許多醫療機構已經開展對肺炎鏈球菌的耐藥性監測。本文未發現多重耐藥肺炎鏈球菌，例1和例2均為青霉素不敏感株，使用三代頭孢或聯合用藥控制住感染。因此早期合理選用易通過血腦屏障的抗生素及聯合用藥是決定預后的重要因素。臨床醫師在選擇應用抗生素時應該引起高度的重視。

[1]鄧 力,印根權.侵襲性肺炎鏈球菌病研究進展[J].臨床兒科雜志,2009,27(1):94.

[2]孫長貴,陳漢美.肺炎鏈球菌及其抗生素耐藥性研究進展[J].臨床檢驗雜志,1999,17(6):375-377.

[3]王 藝,王傳清,王曉紅.細菌性腦膜炎266例病原學與耐藥性分析[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(6):355-356.

[4]鄔碩平,楊美云,蔣泓宇.警惕肺炎鏈球菌引起的老年腦膜炎[J].上海醫學檢驗雜志,2002,17(3):139.

R446.5,R378.1+4,R512.3

B

1674-1129(2012)05-0490-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2012.05.050