乳腺癌的分子分型

張英軍綜述 吳君心 侯如蓉審校

乳腺癌是1種嚴重威脅女性健康的常見惡性腫瘤，近年來罹患此病的患者逐年增多。臨床上發現組織學類型和病理分期相同的患者，在臨床表現、治療反應性和預后等方面有相當大的差異，其原因在于乳腺癌存在不同的分子分型。目前分子生物學技術的發展日益迅猛，同時隨著人類完整基因圖譜的公布，乳腺癌分子分型的研究被越來越多的腫瘤學者關注。

1 乳腺癌的分子分型

1.1 腫瘤分子分型概念的提出

腫瘤分子分型的概念是由美國國立癌癥研究所(NCI)在1999年提出的。近年來，腫瘤分子分型的研究在多種腫瘤中廣泛開展，其中乳腺癌分子分型的研究對于指導臨床治療和判斷預后起到重要作用。

1.2 乳腺癌的分子分型

美國斯坦福大學的Perou等[1]在2000年最先報道了乳腺癌的分子分型，包括：管腔型(luminal subtype)、基底細胞樣型(basal-like subtype)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)、過表達型(HER-2 over-expression subtype)和正常乳腺樣型(normal breast-like subtype)。2003年， Sorlie等[2]又將管腔型分為A型和B型/C型。之后又有多名學者對乳腺癌進行了其他的分子分型，但應用最為廣泛的仍是Perou、Sorlie等提出的分型方法。由于基因芯片技術操作過程復雜、費用昂貴，且無統一標準，很難在臨床上廣泛開展，目前只局限于實驗室，而免疫組織化學方法操作簡單、便于定位，多數醫院均有開展，因此目前臨床上主要應用免疫組織化學方法。根據雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)和HER-2的檢測結果，將乳腺癌分為4種分子亞型：luminal A型、luminal B型、HER-2過表達型和basal-like型。實際上basal-like型不全部是ER、PR、HER-2陰性的三陰性乳腺癌，有少數患者表達激素受體，但根據免疫組織化學檢測結果進行的分子分型，能基本反映乳腺癌各個分子亞型的臨床特點和預后情況，故在臨床上廣泛應用。

2 乳腺癌分子分型的臨床意義

2.1 luminal A型

Luminal A型即免疫組織化學檢測ER陽性或PR陽性，HER-2陰性，Ki67低表達。此類型是乳腺癌最常見的分子亞型，發病率為44.5%～69.0%[3]。除了表達激素受體和腺上皮型細胞角蛋白CK8/18外，Badve等[4]的研究表明，luminal A型乳腺癌還表達Forkhead-box A1(FOXA1)，其表達率高達84%。FOXA1基因的表達與預后有關，高表達者預后較好，而luminal A型是乳腺癌中預后最好的1個亞型，以早期患者居多，復發風險較低。治療方面，luminal A型對內分泌治療敏感，有效率高達40%，而且ER水平與內分泌治療的敏感性呈正相關。因為HER-2水平為陰性，不適合進行分子靶向治療。在新輔助化療方面，周波等[5]對182例乳腺癌患者進行4個周期的紫杉醇聯合蒽環類藥物新輔助化療，結果顯示luminal A型的臨床和病理完全緩解率為25.9%、10.3%，而其他3個亞型則分別為48.1%～62.5%和25.0%～40.0%，相比差異有統計學意義(P值均<0.05)，提示luminal A型對新輔助化療的療效比其他亞型的乳腺癌患者差。

2.2 HER-2過表達型

HER-2過表達型即免疫組織化學檢測ER、PR陰性，HER-2陽性，Ki-67多為高表達。HER-2陽性的標準是免疫組織化學檢測(+++)或熒光原位雜交法(FISH)檢測陽性。在原發乳腺癌患者中，有20%～30%存在HER-2過表達，且研究顯示預后較差。多數為晚期病例，容易出現腋窩淋巴結轉移。HER-2過表達型乳腺癌的特點是ERBB2擴增，17號染色體上的TRAP100、GRB7等基因表達上調[6～11]，RRM2、RAD5等表達下調。因為ER、PR均陰性，對內分泌治療幾乎無效。術后輔助化療方面，對含蒽環類的化療方案較為敏感，并且具有量效關系。HER-2既是一項預后指標，又是應用HER-2靶向藥物的預測指標。曲妥珠單克隆抗體(trastuzumab，赫賽汀)是第1個針對HER-2陽性乳腺癌的分子靶向治療藥物，美國食品和藥品管理局(FDA)在1998年批準其用于治療HER-2過表達的晚期轉移性乳腺癌。對于HER-2過表達的復發轉移性乳腺癌，曲妥珠單克隆抗體聯合化療是首選的一線方案。既往應用蒽環類藥物失敗的患者，Slamon[12]、Marty[13]等的兩項臨床研究證實曲妥珠單克隆抗體聯合紫杉類藥物可獲得較高的有效率。若為紫杉類藥物治療失敗的患者，可選擇的聯合化療藥物包括卡培他濱、吉西他濱、長春瑞濱等。同時，對于應用曲妥珠單克隆抗體聯合化療后出現疾病進展的患者，可以選擇曲妥珠單克隆抗體聯合其他化療藥物，或拉帕替尼聯合卡培他濱，也可以考慮應用曲妥珠單克隆抗體聯合拉帕替尼。Konecny等[14]報道，曲妥珠單克隆抗體聯合拉帕替尼具有協同效應，而且兩者之間不存在交叉耐藥。拉帕替尼(lapatinib)是1種小分子的雙重酪氨酸激酶抑制劑，能同時抑制EGFR和HER-2酪氨酸激酶活性，2007年美國FDA批準其聯合卡培他濱用于治療HER-2陽性的晚期轉移性乳腺癌。拉帕替尼因其分子較小，可通過血腦屏障，對乳腺癌腦轉移患者有效。NSABP B-31、HERA等多個大規模隨機臨床試驗結果顯示曲妥珠單克隆抗體用于乳腺癌術后的輔助治療可降低50%的復發率，死亡率亦明顯減少[15～17]，因此在2006年被歐盟和美國FDA批準用于治療HER-2過表達的淋巴結陽性乳腺癌的輔助治療。

2.3 luminal B型

luminal B型即免疫組織化學檢測ER陽性或PR陽性，而HER-2也陽性，多見于高齡乳腺癌患者。此亞型也屬于內分泌治療敏感的腫瘤，但由于HER-2陽性，對他莫昔芬的療效較luminal A型差，對芳香化酶抑制劑的效果較好。有學者報道[18]，luminal B型應用芳香化酶抑制劑可達到88%的有效率。由于HER-2陽性，部分患者可進行分子靶向治療。具體來說，在術后全身輔助治療方面，按照2011年美國NCCN乳腺癌治療指南的原則，如果淋巴結陽性或淋巴結陰性但原發腫瘤>1 cm，應進行輔助內分泌治療、化療和分子靶向治療(1類證據)；對于淋巴結陰性、原發腫瘤0.6～1 cm、組織學分級2或3級、有不良預后因素的患者，應進行輔助內分泌治療±化療(1類證據)±分子靶向治療(3類證據)；而對于原發腫瘤≤0.5 cm或原發腫瘤0.6～1 cm、組織學分級1級、無不良預后因素的患者，如果淋巴結陰性，不需要進行輔助治療，如果腋窩淋巴結轉移灶≤2 mm，考慮單純輔助內分泌治療。

2.4 basal-like型

近年來研究較多的1個乳腺癌分子亞型。免疫組化檢測ER、PR、HER-2均陰性，但不等同于三陰性乳腺癌，有研究顯示，basal-like型乳腺癌患者中有5%～45%ER陽性[19]，14%HER-2陽性[20]，而三陰性乳腺癌中只有80%～90%屬于basal-like型乳腺癌[19]。Nielsen等[21]提出的診斷標準是ER、HER-2陰性， CK5/6、CK14、CK17等至少1種陽性，伴或不伴EGFR表達。確切的定義仍需深入研究。CK5/6被認為是診斷basal-like型乳腺癌最特異的指標，目前被廣泛應用。發病年齡較其他亞型低，平均為47～55歲，以年輕患者居多。我國近年來的三項研究結果顯示，basal-like型乳腺癌在乳腺癌中占18.9%～28.8%[22～24]，特點是起源于乳腺導管上皮外層肌上皮細胞(即基底細胞)，表達基底細胞型細胞角蛋白(如CK5/6、CK14等)和vimentin等，85%的患者出現p53基因突變，60%的患者表達EGFR[25]；病理上多表現為分化程度比較低的浸潤性導管癌、化生性癌等，腫瘤中心以瘢痕樣纖維區、地圖樣腫瘤壞死、推擠樣浸潤邊緣為其主要形態學特點。一直以來被認為是乳腺癌預后最差的1個亞型，無病生存期和總生存期較其他亞型短，容易出現肺、腦等遠處轉移。根據免疫組化檢測的三陰性診斷標準，該亞型乳腺癌對內分泌和抗HER-2分子靶向治療均無效，化療是唯一的全身治療途徑。另外在分子靶向治療方面，需要尋找新的治療靶點，對EGFR、MAP蛋白激酶通路等做進一步研究。達沙替尼(dasatinib)是1種多靶點激酶抑制劑，可抑制BCR-ABL和SRC家族激酶活性，初步結果顯示其對basal-like型乳腺癌有效，但仍需做進一步的研究[26,27]。由于超過一半的basal-like型乳腺癌患者過度表達EGFR，有研究應用化療聯合抗血管生成藥物如貝伐單克隆抗體(bevacizumab)治療轉移性乳腺癌，結果顯示，雖能提高客觀緩解率，但總生存率未見提高[28,29]，因此需要繼續研發新的治療藥物。

2.5 normal breast-like型

Normal breast-like型即ER、HER-2陰性， CK5/6、CK14、CK17、EGFR也是陰性。與正常乳腺組織的表達模式相似，高表達脂肪及基底上皮相關基因以及其他非上皮細胞起源的基因，低表達腺上皮細胞相關基因。目前尚無單獨對其檢測的報道，分布于其他亞型的乳腺癌中。缺乏針對性的治療策略，有待進一步的深入研究。

此外，在管腔型乳腺癌中還有1個亞型，即管腔C型，其ER、PR和HER-2均為陽性，又稱為三陽性乳腺癌。目前專門的報道比較少，因其激素受體和HER-2均為陽性，可以接受內分泌和抗HER-2的分子靶向治療，但預后仍然很差。有學者報道，管腔C型乳腺癌容易出現腋窩淋巴結轉移。Van Calster等[30]報道三陽的分子分型是乳腺癌腋窩淋巴結轉移的獨立危險因子。目前三陽性乳腺癌對他莫昔芬耐藥已成為定論，多數研究關注芳香化酶抑制劑聯合抗HER-2的治療方法。對于進展迅速的晚期三陽性乳腺癌，尤其是出現內臟轉移者，化療聯合抗HER-2治療是首選的治療方案[31]。

總之，乳腺癌是一類在分子水平上高度異質性的腫瘤。通過對乳腺癌進行分子分型，期望進一步判斷其生物學行為，指導制定更具有針對性的治療方案，使每位患者獲得最佳的治療，真正做到“量體裁衣、對癥下藥”。

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