維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠預防及治療LASIK 術后干眼癥

陸 巖 ，葛銀屏，夏麗坤，柴廣睿

準分子激光原位角膜磨鑲術(Laser in situ keratomileusis，LASIK)術后最常見的并發癥是干眼癥［1-2］，可持續數月甚至幾年，患者眼部出現不同程度的干澀不適、疲勞疼痛感，嚴重者可致裸眼視力下降。目前常規治療方法為人工淚液滴眼，但仍有一部分患者癥狀不緩解，甚至出現角膜點狀熒光著色［3］。本研究對我院眼科激光視力矯治中心2010 年6 月-2011 年6 月實施LASIK 手術的患者使用維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠預防和治療LASIK 術后干眼癥，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年6 月-2011 年6 月在我中心實施LASIK 手術的近視及近視散光患者466例(932 只眼)，其中男256 例(512 只眼)，女210例(420 只眼)，年齡18 ～42 歲，平均(25.40 ±3.82)歲，術前等效球鏡度數為-1.50 ～-16.00 D(-6.34 ±4.13)D。病例入選標準:(1)屈光狀態穩定2 年以上;(2)雙眼屈光參差＜1.0 D;(3)未戴過角膜接觸鏡或已停戴1 個月;(4)無LASIK手術禁忌證;(5)近1 個月未用過影響淚液分泌及淚膜穩定性的藥物。

1.2 術前檢查 術前常規檢查包括裸眼和矯正視力、眼壓、屈光度、眼前節和眼底檢查、角膜地形圖、波前像差分析、眼軸和角膜厚度測量等。淚膜相關檢查:淚液分泌試驗(SchirmerⅠ試驗):在未用麻藥下進行，將5 mm ×35 mm 淚液測試紙前端5 mm 置于下瞼中外1/3 結膜囊內，其余部分反折下垂于眼瞼外，計時5 min 取出測試紙，藍色刻度代表淚液分泌量，如＜10 mm 視為淚液分泌減少;淚膜破裂時間(Break-up time，BUT):熒光素條輕觸結膜，瞬目數次，以鈷藍光在裂隙燈下觀察，用秒表記時，當角膜開始出現黑斑的時間即為BUT，如＜10 s 為淚膜不穩定;角膜熒光素染色(Fluorescein staining，FL):將熒光素鈉條置于下結膜囊，囑患者輕閉雙眼后取出，眨眼數次后以鈷藍光在裂隙燈下觀察角膜上皮。將角膜染色程度分為4 級:0級為角膜上皮無染色;1 級為角膜上皮染色面積＜1/4 角膜;2 級為1/4 角膜＜角膜上皮染色面積＜1/2 角膜;3 級為角膜上皮染色面積＞1/2 角膜。

1.3 干眼癥診斷標準 (1)患者主訴有干眼癥狀;(2)淚液分泌試驗＜10 mm;(3)BUT ＜10 s;(4)FL 1 級及以上。主訴有干眼癥狀且淚膜相關檢查有2 項及以上異常者可確診為干眼癥。其中淚液分泌試驗＜5 mm，BUT ＜5 s 或FL 3 級可診斷為重度干眼癥。

1.4 藥物治療方法 重度干眼癥為LASIK 手術禁忌證，根據篩查結果排除重度干眼癥患者;輕、中度干眼癥患者術前患眼用維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠(茲養，沈陽興齊眼藥股份有限公司生產)點眼，4 次/d，用藥2 周后實施手術。所有接受手術的患者于術后第1 天起常規雙眼用0.1%氟米龍滴眼液滴眼，4 次/d，每周遞減1 次，可樂必妥滴眼液點眼，4 次/d，連續1 周;維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠點眼，4 次/d，用藥1 個月。

1.5 手術方法 由同一醫生利用同一臺AMO Amadeus II 型自動平推板層角膜成形刀(140 刀頭)制作蒂位于鼻側的角膜瓣，及同一臺Carl Zeiss Mel80 型準分子激光儀切削角膜(直徑6 mm)。

1.6 術后隨訪 術后隨訪6 個月，于術后1、7 d及1、3、6 個月隨訪復查視力、屈光度、眼壓、角膜愈合情況及角膜地形圖，并于術后7 d 及1、3、6 個月做淚膜相關檢查。

2 結果

932 只眼中，16 只眼(8 例患者，1.72%)術前診斷為重度干眼癥，155 只眼(16.63%)術前診斷為輕、中度干眼癥。術前診斷為輕、中度干眼癥并術前用藥的155 只眼于術后7 d 及1、3、6 個月做淚膜相關檢查仍診斷為干眼癥的分別為69 只眼(44.6%)、52 只眼(33.4%)、26 只眼(16.6%)、7只眼(4.6%)。術前篩查已排除干眼癥的761 只眼于術后開始用藥，術后7 d 及1、3、6 個月檢查符合干眼癥診斷的分別為244 只眼(32.1%)、145 只眼(19.0%)、64 只眼(8.4%)、12 只眼(1.6%)。所有接受手術的患者無術中及術后其他并發癥發生，無藥物不良反應事件發生。

3 討論

LASIK 是目前矯治近視最主要的手術方式，手術源性干眼是該手術的重要并發癥之一，其術后發病率約為50%［2］，是一種神經源性眼表疾患。牛廣增等［4］研究發現，LASIK 術后3 個月時，角膜上皮下神經叢密度僅恢復到術前的35%左右，角膜知覺僅恢復到術前的70%左右，目前治療角膜損傷的藥物均不能有效促進角膜知覺的恢復。LASIK 術后干眼的發生機制主要是由于手術后眼表結構的改變、角膜神經損傷導致的神經營養性減退、手術源性角膜上皮細胞和結膜杯狀細胞的減少所致［5］。LASIK 術對角膜神經的破壞使角膜知覺減退，進而使淚液分泌量減少，同時表皮生長因子等促進角膜上皮修復的細胞因子分泌也相應減少;還使瞬目頻率減少，導致淚液蒸發過強，影響黏蛋白層、水液層和脂質層的形成，導致淚膜不穩定;另外，手術過程中板層角膜切削不可避免地會損傷角膜上皮細胞的微絨毛、微皺襞，使黏蛋白無法吸附;制作角膜板層瓣的過程中，負壓吸引力的作用使結膜杯狀細胞受到一定程度的破壞，粘液分泌量減少，導致淚膜形成不良。

陳海娥等［6］報道，LASIK 術前已診斷干眼癥的患者，手術源性干眼使術后干眼癥加重;術前無干眼癥的患者，LASIK 術后1 周及1、3 個月干眼癥的發生率分別為33.3%、40.4%和20.6%。本研究通過術前篩查排除嚴重的干眼癥患者，對輕、中度干眼患者通過圍手術期積極治療，促進眼表恢復，改善淚膜穩定性，對非干眼患者術后應用高效人工淚液預防干眼發生，大大降低了LASIK 術后干眼癥的發生率和程度。

維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠是惟一國產含有維生素A 的第五代人工淚液，聚羧乙稀(Car bopol)為該藥的基質，其進入結膜囊后由于瞬目的運動產生凝膠—水樣—凝膠的轉變過程，既有效地延長了其在眼內的潴留時間，也進一步增進了淚膜的穩定性，延長了淚膜破裂時間。有研究表明，含有Car bopol 的滴眼凝膠的角膜接觸時間比普通人工淚液增加數倍［7］。另外，該藥添加了維生素A 棕櫚酸酯，也在一定程度上使該藥能維持角、結膜上皮細胞的正常生長與代謝，有效地防止角、結膜上皮細胞的角化，促進淚腺細胞及杯細胞的分泌功能［8］。因而有效緩解了LASIK 術后的干眼癥狀，降低干眼的發病率，并且不含防腐劑，長期應用比較安全。

［1］ Sang S，Qian T，Li YZ. Corneal sensitivity and dry eye after LASIK［J］.Int J Ophthalmol，2008，8(8):1987-1991.

［2］ Ambrósio R Jr，Tervo T，Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy:pathophysiology and strategies for prevention and treatment［J］. J Refract Surg，2008，24(4):396-407.

［3］ 歐穗珍.減少LASIK 術后干眼癥的探討［J］.國際眼科雜志，2008，8(4):824-825.

［4］ 牛廣增，范玉香，陳海婷，等.小牛血去蛋白提取物眼用凝膠對LASIK 術后角膜損傷修復的療效觀察［J］. 眼科新進展，2012，32(3):242-245.

［5］ Toda I. LASIK and the ocular surface［J］. Cornea，2008，27(s1):70-76.

［6］ 陳海娥，趙邯英，趙玉霞，等.準分子激光原位角膜磨鑲術后干眼的調查研究［J］. 眼外傷職業眼病雜志，2006，28(4):250-251.

［7］ Cao F，Zhang X，Ping Q.New method for ophthalmic delivery of azithromycin by poloxamer/carbopol-based in situ gelling system［J］.Drug Deliv，2010，17(7):500-507.

［8］ 邱曉頔，龔嵐，陳敏潔. 維生素A 棕櫚酸酯對兔機械性角膜上皮損傷愈合及結膜杯狀細胞的作用研究［J］. 中華眼科雜志，2010，46(2):151-160.