軟骨黏液樣纖維瘤1例臨床病理分析

陳 倩 向吉富 彭英霞 王 彬

軟骨黏液樣纖維瘤(chondromyxoid fibroma，CMF)是1種很少見的良性軟骨源性腫瘤，由Jaffe and Lichtenstein[1]首先報道，在原發性骨腫瘤中所占比例小于1%。WHO將它定義為以梭形或星芒狀細胞構成的小葉狀結構為特征，細胞間富含有豐富的黏液樣或軟骨樣物質。我們回顧性分析1例股骨CMF的臨床資料，并結合文獻對其病理組織學特征、診斷、治療方法及預后進行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，32歲。2010年1月26日無明顯誘因下發現右側大腿腫塊來我院就診。X線檢查示右股骨小轉子處有一低密度膨脹性骨質破壞區，大小約3.5 cm×5.0 cm，其內見骨性分隔，病灶周圍骨質反應性增生，軟組織內未見腫塊影。CT和MRI檢查均示骨質破壞區邊緣清楚，周邊可見骨質增生硬化，病灶內可見軟組織密度影。術中見骨直肌外側間隙有一大小為4.0 cm×5.5 cm×3.0 cm的包塊，切開骨膜，暴露并鉗除腫塊包殼，其內見大量“果凍樣”蠟質狀組織。

1.2 方法

標本經10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色，光鏡下觀察腫瘤組織結構。

2 結果

巨檢：碎組織多塊，大小為5.0 cm×6.0 cm×3.0 cm，呈灰白灰黃色，局灶呈半透明狀，質中。

鏡檢：鏡下可見組織破碎，大部分為黏液樣組織及軟骨組織，呈分葉狀。細胞呈星狀或小圓形，未見明顯核分裂。由結締組織分割，內含大量破骨樣多核巨細胞，并可見含鐵血黃素沉積。

3 討論

3.1 臨床特點

CMF發病年齡多在20～30歲，男性多見，可發生于任何骨，最多見于脛骨近端和股骨遠端，累及干骺端。現在有報道該腫瘤發生于肋骨、跖骨、顱底及蝶竇等部位[2～5]。據Zillmer等統計，CMF的發生部位與發病年齡相關。1～10歲的所有患者和20～30歲的大部分患者均發生于長骨，30～40歲的患者則幾乎都發生于手足部的小骨，而40歲以上的半數患者發生于長骨、扁骨和肋骨[6]。CMF病程緩慢，發病數日或數年才得以診斷。主要癥狀為輕微疼痛、腫脹、運動受限。疼痛可以因運動誘發，亦有局部無疼痛性腫脹。

3.2 病理特征

CMF大小不一，直徑在數厘米內。腫瘤為實體性、結節狀，切面灰白色或黃白相間，呈半透明狀。鏡下CMF邊界清楚，低倍鏡下呈明顯的分葉狀。其特點是中央部細胞稀少，周邊部細胞豐富。瘤細胞呈星形、梭形，胞質突起明顯，核呈梭形、卵圓形或不規則形，往往深染呈固縮狀。另有一些瘤細胞胞質淡染，位于陷窩內，似軟骨細胞。還可混雜一些奇異的瘤細胞，核大深染，胞質內含有空泡，易被誤認為惡性的腫瘤細胞。瘤細胞間為黏液樣基質，多少不一，淡藍色。小葉周邊可見良性破骨巨細胞圍繞，其內有豐富的毛細血管及結締組織，并伴有不等量的炎性細胞浸潤。

CMF的鏡下改變體現了腫瘤從幼稚的星形黏液樣間葉細胞發生，分化為軟骨及產生膠原纖維的特性。軟骨細胞分化表現為表達S100蛋白和Ⅱ型膠原，纖維母細胞和肌纖維母細胞分化時則Vimentin、SMA和MSA陽性[7]。最近有報道1種新的早期胚胎發育基因SOX9，在所有的軟骨前體細胞和軟骨細胞中均有表達。SOX9作為1種可用的輔助診斷指標，反映了CMF的軟骨來源的本質[8]。雖然CMF鏡下可見軟骨發生的各個階段的特點，但是CMF的腫瘤細胞與正常關節軟骨細胞相比較，前者顯著高表達CyclinD1、P16、bcl2，后者則高表達N-Cadherin、PTHLH、PTHR1。這些蛋白表達區別在CMF腫瘤細胞發生過程中起重要作用[9]。

3.3 影像學檢查

CMF發生于長管狀骨時多位于干骺端附近，呈類圓形的、偏心性溶骨性病灶，而在短管狀骨及不規則骨的病變則多為中心性膨脹性生長的病灶。由于腫瘤呈分葉狀生長，故在骨破壞區常出現條狀、三角狀骨嵴，而蜂窩狀或多弧形骨嵴和其中點狀、簇狀乃至弧形的鈣化更能明確腫瘤中軟骨團的存在。腫瘤邊緣一般均有明顯的硬化骨質，無骨膜反應及軟組織改變[10]。斑點狀鈣化在CT掃描中較易顯示，病灶內粗細不等的骨小梁構成間隔，這種間隔較骨巨細胞瘤時所見的分隔致密、粗大，這有助于軟骨黏液樣纖維瘤與巨細胞瘤的區別。CMF典型的MRI表現是在T1加權信號為低信號，T2加權信號為不均質的高信號[5]。

3.4 鑒別診斷

CMF的診斷主要依靠特征性的HE改變和影像學檢查，免疫組化僅能提示腫瘤的軟骨來源。CMF與軟骨肉瘤或黏液性軟骨肉瘤相比較，CMF在同一區域內的軟骨細胞分化較一致，無明顯異型。某些具有一定異型的瘤細胞，多屬幼稚的纖維細胞或間葉細胞，而非惡性軟骨細胞。CMF的纖維組織增生及纖維化較軟骨肉瘤更明顯。CMF的小葉結構周圍常有炎癥反應，有破骨樣的多核巨細胞。另外CMF多見于兒童或青年人，病情發展較慢，而軟骨肉瘤多見于中年以后，病情發展較快。有時僅靠病理學做出鑒別診斷相當困難，所以結合影像學資料就顯得非常重要。CMF病灶為膨脹性、邊緣清楚，而軟骨肉瘤常顯示侵襲性，病灶內多可見細小的鈣化灶[11]。軟骨母細胞瘤和CMF的發病年齡和發病部位相似。在組織結構上，有時在同一腫瘤組織內，可見軟骨母細胞瘤及CMF 2種成分。但CMF有特征性的分葉結構，小葉內腫瘤細胞的分化呈多向性，可見向軟骨細胞和纖維細胞分化。而軟骨母細胞瘤分化較單一，主要是成片的軟骨母細胞，周圍有粉紅色的軟骨基質形成，軟骨基質常發生鈣化、骨化和特征性的窗格樣鈣化[12]。另外纖維結構不良伴明顯黏液樣改變時，可以誤診為CMF。但纖維結構不良可見從梭形細胞直接形成化生性骨，無骨母細胞的襯緣。

3.5 遺傳學改變

在細胞遺傳學上，發現第6q25位點上出現重復性異常，其中最具特征性的是第6對染色體的p25和q23序列的臂間倒位[inv(6)(p25q23)]。Yasuda等發現6號染色體長臂13區有基因重排現象，并通過熒光原位雜交定位克隆技術確定6q13的斷裂點處有一長約6.1 Mb的膠原蛋白基因-COL12A1基因[13]。

3.6 治療和預后

手術是主要的治療手段。單純性的腫塊切除可能會遺漏腫瘤附近松質骨中的小病灶，從而引起病變部位腫瘤復發。Zillmer等報道在青年患者施行單純腫塊切除后復發率高達22%[6]。切除腫瘤后填塞同種異體的骨質或者聚甲基丙烯酸甲脂可以明顯降低復發率[14]。若腫瘤發生在特殊部位如顱底，徹底地手術治療有引起神經系統并發癥的可能，可采用術后放療方式降低腫瘤復發率。但是，也有學者提出，術后放療可能會大大提高腫瘤惡變幾率[15]。

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