膈神經移位治療臂叢神經損傷的圍手術期護理

方佩麗，李天雅

(上海市靜安區中心醫院，上海 200040)

臂叢神經損傷是一種最嚴重的周圍神經損傷，損傷的原因大部分是摩托車意外、工傷以及產傷等各種原因引起的，由于生理解剖的特點，臂叢神經損傷后治療較困難，療效也不甚理想。受傷后患者上肢功能大部分或完全喪失，遺留終身殘疾，給患者及家庭帶來了極大的痛苦。神經移位是治療臂叢神經損傷的主要方法，其中膈神經移位肌皮神經是治療臂叢神經損傷的常用術式之一，有效率達84.62%［1-2］。正確的臨床診斷、積極的心理指導、完善的康復護理、科學的功能鍛煉將對臂叢神經損傷后上肢功能的恢復起到了積極的作用。我院于2011年1—6月共開展膈神經移位術108例，均取得滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2011年1—6月在我院實施膈神經移位術治療臂叢神經損傷患者108例，男95例，女13例，年齡12～45歲，平均年齡25.2歲;病程12～18周，平均17周。致傷原因:車禍62例，工傷45例，產傷1例。左側臂叢神經損傷57例，右側臂叢神經損傷51例。均有患側整個上肢呈緩慢性麻痹，各關節不能主動運動，但被動運動正常，經肌電儀生理檢測，肱二頭肌失神經肌電。

1.2 手術方式 全身麻醉成功后，在鎖骨上切口內分離出膈神經，在鎖骨下切開內分離出有正常神經束斷面及長度足夠的肌皮神經殘斷以便與膈神經吻合，將膈神經與肌皮神經斷端移位于鎖骨上軟組織內，進行無張力縫合。

2 結果

108例患者平均手術時間2～3 h，出血量50～100 mL，傷口愈合時間平均為2周，術后住院5～7 d。經過近10個月的隨訪:肱二頭肌肌力4級者20例，2～3級者68例，0～1級者20例。所有患者預后良好。

3 術前護理

3.1 心理護理 主動、熱情接待患者，由于收治我院的臂叢神經損傷患者，部分曾接受過手術，因此護士在接待患者的第一時間就要做到主動、熱情，使患者有家的感覺，從而安心接受手術。由于對傷情嚴重性認識不足，部分患者對手術療效預期過高。護士反復向患者介紹手術的目的及方法，患肢功能恢復的程度，同時使患者認識到膈神經移位術后，神經恢復要一段時間，克服急躁心理。

3.2 做好入院介紹 患者入院后一般均有1～2名家屬陪伴，因此在入院介紹欄內除了介紹手外科團隊的專家陣容外，同時介紹目前病房正在開展優質護理服務。

3.3 環境干預 病房走廊墻上張貼臂叢神經損傷后康復鍛煉的照片，每周1次由責任護士為患者作康復鍛煉的示范，使患者了解手部鍛煉的重要性。

3.4 術前準備

3.4.1 完善各項常規檢查，必要時給予配血。指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，增加營養，提高抵抗力。做好肺功能測定，肌電圖檢查，X線胸片觀察膈肌活動，了解膈神經功能并做好全身麻醉手術前的準備。術晨給予備皮，做好皮膚準備。

3.4.2 支具的佩戴與使用 術前與支具室聯系，選擇合適的頭臂支架，演示正確的使用方法，增強患者的感性認識，便于術后正確使用。

4 術中護理

4.1 做好手術交接 病房護士送患者進入手術室后，和手術室護士交接，護士和醫師共同認真核對，安慰患者，解除其緊張心理。

4.2 協助術者擺好手術體位。患者平臥，頭后仰，頭下墊頭圈，肩下墊肩墊，使頭頸部輕度后仰，雙側墊甲狀腺球，頭部位置一定要放正。健側上肢向遠端牽引并固定，以使健側鎖骨上手術區域充分顯露。患者外展于小方桌上。頭部安放頭架，高度稍高于氣管插管并固定，便于術者進行鎖骨上手術的操作。

4.3 術中觀察 術中嚴密觀察患者的生命體征及術中失血情況，適時調整輸液、輸血的速度，注意觀察尿量。

4.4 注意保暖 由于手術時間較長，術中失血較多，應給予患者必要的保暖措施，以減低心血管并發癥的風險，減少患者術后蘇醒時間。

4.5 嚴格無菌操作 神經移位手術無菌技術的要求比一般手術更為嚴格。因為一般組織比神經組織對感染的防御能力強［3］。一旦手術感染，將對患者帶來嚴重后果。

5 術后護理

5.1 體位 術后患者平臥位。使用頭手臂支架固定，應用時頭側向手術側或保持中立位，以減少神經吻合口的張力，有利于神經的生長，一般固定4～6周，保證患肢肩關節定位，屈肘90°制動，嚴格限制患者早期頸部和患肢的活動，避免頭部后傾、上肢外展，注意給予適當墊襯，以免引起壓瘡。

5.2 觀察出血與滲血 為防止膈神經移位術后傷口內積血引起感染和神經粘連而影響手術效果，通常放置負壓引流。要觀察引流液的色、質、量。如有異常及時通知醫生處理。

5.3 疼痛管理 及時進行疼痛評估，使用有效的止痛藥物以減輕患者的痛苦，使患者舒適，得到良好休息。

5.4 藥物使用 術后應用營養神經藥物，可提高神經細胞膜性結構的穩定性和重建能力，促進神經再生和修復。一般采用維生素B1、B6和甲鈷胺片口服。

5.5 預防再損傷 臂叢神經損傷后，可引起支配區域皮膚營養性改變及患肢感覺功能障礙，極易被燙傷、凍傷、碰傷等再損傷，要加強防護。

5.6 康復護理

5.6.1 特殊功能訓練 膈神經是主管呼吸的神經，移位到主管屈肘功能的神經上后，功能訓練非常重要。每天指導患者進行深呼吸運動，每次呼吸都要做到盡自己最大力氣，然后在最大吸氣狀態保持一會兒，再呼氣。

5.6.2 術后3 d按摩 傷口水平以下肌肉進行按摩，每日3～5次，每次10 min，并適當活動未固定的關節，以改善靜脈、淋巴回流，減少腫脹。術后1周開始肌肉舒縮運動，對未固定的關節進行主動或被動伸屈運動，每日3次，每次10 min。防止肌肉萎縮，預防關節僵直。訓練時注意活動幅度由小到大，次數由少到多，被動與主動相結合，由健側協助完成。

5.6.3 屈肘功能鍛煉 術后4～6周囑患者自然下垂患肩，健側手掌托著患肢前段，將肘關節上舉屈曲至110°，必須在深吸氣的同時上抬患肢前臂至屈肘位，開始時每天早晚訓練20次，每天鍛煉2次，以后逐漸增多，直到每天能達數千次。主要作用是加強膈神經對肌皮神經的支配，鍛煉肱二頭肌隨呼吸作屈肘動作，由練習摸嘴、摸頸到后來的摸腰部，逐步過渡到自主屈肘鍛煉。對尚未開始訓練的關節嚴格制動。

5.6.4 聳肩練習 臂叢神經損傷患者多有肩關節周圍肌肉受累，往往出現肩關節功能障礙，術后聳肩鍛煉顯得相對重要。指導患者站立，雙肩自然下垂，雙眼正視前方，同時作雙側聳肩，肩外展動作。目的是通過興奮下運動神經元以促進神經再生，使肌能恢復并完成肩外展動作。

5.6.5 感覺功能訓練 除進行關節肢體訓練外，還應對手指感覺進行功能訓練。一般在眼睛直視下，如方、圓、精、細、滑、冷、熱、軟、硬等物體及針尖兒進行眼-腦-手的聯合訓練，逐步向閉眼條件下識別各類物體過渡，恢復觸覺。

5.6.6 電療法 應用頻率為1～100電流治療疾病，促進局部血液循環，消炎、軟化瘢痕、松解粘連;防止肌肉萎縮。

5.7 并發癥的護理

5.7.1 傷口感染、頸腋部血管損傷和頸部血腫 本組3例患者出現局部傷口感染，經對癥換藥后愈合。

5.7.2 頸部淋巴液漏 左側臂叢神經手術后，觀察有無胸導管損傷，傷口滲出為乳白色，即淋巴液漏。給予患者平臥位，頸部砂袋加壓，局部壓迫1～2周可愈合。108例患者中未發生此并發癥。

5.7.3 呼吸困難 進行膈神經移位術后要嚴密觀察呼吸情況并進行氧飽和度的監測。呼吸困難嚴重時可使用正壓呼吸機輔助通氣，加強腹式呼吸訓練，刺激神經恢復，逐漸脫機恢復自主呼吸。

5.8 綜合社會支持 社會支持能促進患者正確認識疾病，提高自我尊重的程度，從而提高其生命質量。通過醫務人員、家庭和社會給予患者全方位的情感支持，提高患者的生活質量。

5.9 出院指導 由于患者住院時間較短，大部分功能鍛煉要在出院后完成，因此一定要教會患者功能鍛煉的方法，并告知其重要性，促進肢體功能的恢復。同時發放功能鍛煉圖片，病區電話以便隨時咨詢。

［1］顧玉東.臂叢神經根性撕脫傷治療進展［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(1):5-7.

［2］顧玉東.臂叢神經根性撕脫傷治療進展［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(1):3-7.

［3］李曉蓮，施楚君，宋建新，等.臂叢神經損傷術后患者的康復護理［J］.中華護理雜志，2001，36(8):582-584.