帶狀皰疹后遺神經痛含義的理解及建議

范 平

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia, PHN）是帶狀皰疹最常見的并發癥[1,2]。然而當今醫學界對PHN的含義尚缺乏統一的理解，結果導致既往許多治療研究之間其療效缺少可比性。因此筆者認為統一對PHN含義的理解十分重要。本文對此作一初步探討，以供同行商榷。

1 對PHN含義理解的現狀

從近年國內各類專業雜志記載來看，目前大家對PHN含義的理解及使用還較為混亂。主要表現為對帶狀皰疹疼痛的時間界定沒有統一的標準，其大致可歸為以下5種情況：①指帶狀皰疹疼痛或皮損出現后，疼痛持續達90 d或更長時間[3]。這種時間界定，開始于疼痛或皮損出現時，也就是含蓋了皮損從發生到消退的全過程。顯然這種界定與PHN的含義是不相吻合的。②指帶狀皰疹皮損消退后，受累區局部疼痛持續時間＞3個月的一種慢性病理性神經痛[4]。持這種看法者相對較多，其強調了皮損消退之后和疼痛持續3個月以上，以及慢性病理性神經痛。③帶狀皰疹皮損消退后，其受累區域的疼痛持續時間＞1個月[5]，也有界定為3周及4周者[6,7]。還有一種表述, 即一般定義為帶狀皰疹后1個月仍有神經痛或復發性疼痛，但最好界定為帶狀皰疹后3個月[1]。這些觀點主要是在皮損消退后疼痛持續的時間界定上比較模糊；④皮損完全消退之后，局部仍遺留神經痛即為PHN[8,9]。⑤認為PHN是指急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續時間＞1個月，＜6個月者[10]。強調了皰疹治愈后疼痛持續時間＞1個月，＜6個月，那么對疼痛持續時間＞6個月的患者如何界定？

綜上所述，可以看出人們對PHN含義的理解不太一致，或者說應該如何界定PHN含義，目前還缺少充分的科學依據。由此也導致了既往許多臨床觀察的結果失去了可比性。因此，統一PHN的定義是十分必要的。

2 對PHN含義理解的建議及粗淺認識

對PHN含義的理解不統一，不利于臨床治療。因此，筆者建議有關專家和專業委員會能夠對此予于重視，以期盡快就PHN的含義定出統一的標準。

筆者較為認同上述第4種觀點，即帶狀皰疹原發皮損和繼發損害均已痊愈，但局部仍遺留神經痛，即可診斷為PHN。另一個問題是，患者就診時，PHN病程可能已數周甚或1年以上，差異往往很大，因此臨床分組研究時常常難以做到觀察因素的相同（如病程長短懸殊、既往治療不同等）。此種情況是否可以用分期（劃分階段）的方法來解決？例如，可將皮損痊愈之后90 d以內仍持續存在的局部疼痛稱為PHN 1期或早期，90～180 d者為2期或中期，＞180 d者為3期或慢性期。如此劃定，既符合神經病理性損傷的修復過程，又便于臨床分期, 從而進行分層治療觀察。

上述認識基于以下幾個方面的思考：其一，絕大多數帶狀皰疹患者的病程中均有不同程度的疼痛，年齡越大、皮損越重，疼痛可能會更加嚴重。但這些或輕或重的疼痛，大多經過適當的治療，隨著皮損的痊愈而消失。這一過程兒童及青年人通常需要2～3周，中老年人為3～4周，甚或6周以上[1,2]。但皮損痊愈，并不能說明受累神經元、神經纖維的結構及功能已經完全修復正常（可能殘存深部組織的炎癥，神經纖維的變性、壞死及脫髓鞘可能未完全康復，生物電的傳導可能存在異常，敏感化現象持續存在等），事實上它仍然有一個隱匿的康復或修復過程。因此，將皮損痊愈后仍持續存在的疼痛人為地劃分為數周、1個月或3個月以上才診斷為PHN，是不合理和缺少依據的。如從皮損痊愈到人為定的這個所謂數周、1個月或3個月時間段，或者是持續6個月以上的疼痛，對其又該如何診斷？其二，神經痛主要分為兩類，一是神經受炎性因子刺激所引起的炎性神經痛；二是神經系統受到損傷或由病變引發的病理性神經痛。后者又可分為急性期和慢性期。急性神經病理性疼痛是指神經還處在尚未愈合的損傷期，其可通過及時治療有望完全正常愈合，因而疼痛也得以消失。慢性神經病理性疼痛常是由于各種原因，使得神經損傷在愈合過程中，中樞和外周神經出現種種異常愈合（重塑性改變）[11]。Fabian等[12]還發現PHN患者的神經纖維與正常神經纖維在分布上有明顯差別，這樣就導致了中樞或外周神經系統中出現了一些誘發神經痛的異常興奮灶，使得損傷的神經愈合后，疼痛依然長期頑固地存在[11]。帶狀皰疹皮損未痊愈前的疼痛屬于炎性神經痛和急性神經病理性疼痛兩種性質，而痊愈后仍遺留的神經痛則屬于慢性神經病理性疼痛。PHN應屬于慢性神經病理性疼痛。第三，雖有文獻將帶狀皰疹疼痛分為急性皰疹神經痛（第一個30 d內）、亞急性皰疹神經痛（30～120 d）和慢性神經痛（持續120 d以上）[2,13]。但這種分期包括了帶狀皰疹從皮損出現到消退以及PHN的全過程。由于疼痛在帶狀皰疹病程中出現的時間差別較大，皰疹后神經痛消失的時間長短也極不確定，因此這種分期或分類并沒有準確反映出疼痛癥狀與帶狀皰疹皮損之間以及神經元、神經纖維修復程度之間的清晰關系。事實上大部分患者其皮損痊愈的時間常明顯＜30 d，而少部分患者則遠遠＞30 d。因此這種分期或分類的時間概念并不能作為PHN分期的依據。

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