醫療糾紛尸檢的規范化探索與實踐

李 凡，張 浩，馬書玲，徐國輝

醫療糾紛尸檢的規范化探索與實踐

Standardized Exp loration and Practice of Medical Tangle Autopsy

李 凡1，張 浩2，馬書玲1，徐國輝1

目的探討醫療糾紛尸檢規范化操作的程序和方法。方法 結合391例醫療糾紛尸檢案例，分析在尸檢準備階段、尸檢程序和方法、鑒定意見書的書寫和生物檢材保存與處理等環節的操作規范。結果尸檢結論滿意率達96.17%。結論醫療糾紛尸檢規范化操作對科學、公正地開展司法鑒定，公平處理醫療糾紛，保障鑒定參與人員（醫生、患者和鑒定人）的合法權益，提高司法鑒定質量，以及構建和諧社會具有重要意義。

醫療糾紛；尸檢；規范；司法鑒定

由于目前缺乏醫療糾紛處理辦法和相關法制不完善、甚至存在種種弊端，面對當下的社會矛盾和醫患關系，使社會對法醫學檢驗鑒定介入醫療糾紛處理的呼聲日益強烈，已經成為廣大群眾的迫切需要和各界人士的共識。醫療糾紛的法醫學司法鑒定已經成為法醫學的主要任務和新的研究課題［1］。而醫療糾紛尸檢是明確患者死亡原因的關鍵技術，進而為判斷醫療行為是否有過錯及其與死亡之間有無因果關系提供依據，在醫療糾紛處理中起重要作用［2］。醫療糾紛尸檢不同于其他類型的尸檢鑒定，更具有復雜性和專業性。相關法律和法規對一些問題的規定不明確或缺乏可操作性，增加了醫療糾紛尸檢的難度。如何規范化地開展醫療糾紛尸檢、科學公正地進行鑒定，是備受關注的問題［3］。自2002～2012 年6月以來，參照法醫學尸檢相關的法規，對391例醫療糾紛尸檢案例進行醫療糾紛尸檢進行規范化探索，取得一定成效。

1 現行醫療糾紛尸檢機制中存在的主要問題

①醫療糾紛尸檢鑒定機構的資質問題：在《醫療事故技術鑒定暫行辦法》中規定“尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業人員進行”。對醫療事故爭議中尸檢機構及專業技術人員資格認定辦法目前多數省市沒有實施，多由司法鑒定機構承擔，對基層司法鑒定人員而言工作量大，并有一定難度。②醫患雙方醫學知識不對稱：相對醫療機構而言，多數患者及其親屬不了解醫學專業知識或一知半解，存在顧慮，甚至不同意尸檢或拒絕簽字，雖然《醫療事故技術鑒定暫行辦法》中規定“……拒絕或拖延的一方承擔責任”，內容非常籠統，對承擔哪些責任沒有具體說明。③缺乏尸體解剖檢驗的標準化程序。④現行法規對尸檢后生物檢材的歸屬和保存沒有明確規定。

2 醫療糾紛尸檢程序和方法的規范化探索與實施

2.1 尸檢準備階段①接受委托：有資質的司法鑒定機構或尸檢機構，應按照《司法鑒定通則》規定的程序，接受醫療行政機關委托（醫患雙方認可）或醫患雙方共同委托后，才能夠進行尸檢。②聽取醫患雙方陳述或雙方質證：通過聽證了解整個事件的始末，把各種問題的要害、疑問，矛盾的各個環節弄清楚。不僅聽取患方的意見和訴求，還要了解治療經過，聽取經治醫生、值班護士和有關人員意見。同時，要求醫患雙方當事人、代理人和鑒定人都簽字備案。③查閱病歷資料和相關醫學文獻：調閱完整病歷資料，包括病歷、病史志、輔助檢查報告單、CT、X、MRI，以及組織切片或蠟塊等材料。④告知醫患雙方可以派代表見證尸檢過程，也可以聘請醫生或法醫學專業人員見證尸檢，并在尸檢記錄上簽名［4］。

2.2 尸體檢驗程序的規范化醫療糾紛尸檢由于死者生前多患有疾病，又經過手術或藥物治療等，要求尸檢更全面、更詳細［5］。①尸表檢驗：應按照《中華人民共和國行業標準—法醫學尸表檢驗》（GA／T149－1996）的要求進行，要特別注意對出血點、瘀斑、黃疸、水腫、局部包塊等特殊征像和注射針眼、手術疤痕的觀察和記錄。②尸體解剖檢驗：成人尸體解剖應按照《解剖尸體規則》（衛生部1979年9月10日）和《中華人民共和國行業標準—法醫學尸體解剖》（GA／T147－1996）的要求進行，新生兒尸體應按照《中華人民共和國行業標準—新生兒尸體檢驗》（GA／T151－1996）的要求進行。解剖檢驗要及時、全面、系統、規范，原則上必須打開4腔：胸腔、腹腔、顱腔和脊髓腔，必要時還要解剖頸部、盆腔和四肢。如果僅作局部解剖，可能因時過境遷、尸體被火化處理或證據毀壞，難以彌補，難以明確死因，反而對醫療糾紛處理無助。尸檢時應注意提取心血、尿液、胸或腹腔積液，甚至腦脊液，進行常規和特殊成分的化驗，如電介質、酶譜、生化和常見毒物化驗等。懷疑麻醉意外者，有針對性地打開注射部位或脊髓腔檢查硬脊膜是否完整，有無針痕、脊髓及血管損傷。注意提取腦脊液和脊髓組織作為化驗檢材。麻醉導管在體內殘存者，可先行回抽提取殘留藥液或腦脊液進行分析化驗。③組織病理學檢驗：應按照《中華人民共和國行業標準—法醫病理學檢材的提取、固定、包裝和送檢方法》（GA／T148－1996）的要求，常規取材應包括所有臟器和主要腺體，如腎上腺、胸腺、甲狀腺和垂體等。組織切片和病理學診斷最好在尸檢機構做，不具備條件的應委托具有法醫病理學司法鑒定資質的鑒定機構做。由于專業不同或限于經驗，一般醫院的病理科難以完成好這個任務，有時做出錯誤的診斷，而影響正確鑒定結論的得出。④輔助檢驗或化驗等：對于懷疑過敏的死者應抽取心血測定IgE；有些需進行氣管和支氣管、胃腸內容物、胸腹腔積液、腦脊液涂片或細菌培養；懷疑中毒者，應按照《中華人民共和國行業標準—中毒尸體檢驗規范》（GA／T167－1997）的要求，提取胃腸內容物、血液和肝臟等進行毒物分析。有時可能涉及血型、DNA分型及特殊物品微量物證化驗，應按照《中華人民共和國行業標準—法醫學物證檢材的提取、保存和送檢》（GA／T169－1997）的要求進行提取、保存和送檢。

2.3 尸檢鑒定文書的規范化尸體檢驗鑒定意見書是鑒定人和鑒定機構鑒定結果的集中體現，具有法定性、權威性和嚴肅性；鑒定結論意見是處理醫療糾紛的重要依據，應按照《司法鑒定通則》、參照《司法鑒定示范文本》的規定，出具規范的司法鑒定意見書或檢驗報告。鑒定意見書書寫要客觀、全面、分析論證充分、結論得當。對于醫療行政部門或雙方當事人委托的死因鑒定，鑒定意見書基本內容應包括：①標題、標號；②基本情況：寫明委托人、委托事項、鑒定材料、被鑒定人、日期和地點等；③檢案摘要：簡要介紹患者診療經過、死亡發生過程及尸檢要求等；④臨床資料摘錄：臨床檢查、診斷、治療或處理的情況；⑤尸體檢驗過程和方法：包括尸表檢驗、尸體解剖檢驗的方法、主要陽性和陰性發現的描述、記錄、拍照和攝像等。⑥輔助檢查：輔助檢查的方法和技術規范、檢查結果等；⑦分析說明：根據醫學和法醫學理論，結合委托事項進行分析、論證，對尸檢發現的病理改變的發生、發展過程要結合臨床經過進行分析，并做出鑒別和判斷，如有矛盾之處要加以說明；⑧鑒定意見：要明確、具體，具有針對性和可適用性，依據充分，意見適當，不能夠似是而非、模棱兩可，不能明確死因者，不要以死亡機制推斷代替死因；⑨落款、附注：鑒定人簽名、日期、鑒定機構蓋章、需要解釋和說明的內容、技術規范等。

3 規范檔案管理和離體生物檢材的保存與處理

①對于在司法鑒定過程中所形成的文字、照片、圖譜、繪圖、聲像、電子數據等不同形式的記錄及相關鑒定資料和鑒定文書歸檔件等，應按照《河南省司法鑒定檔案管理辦法》（試行）進行歸檔管理；影像和聲像資料，為防止受潮和磁化，應按照《中華人民共和國行業標準—磁性載體檔案管理與保護規范》（DA／T15－95）的要求定期復制。②對于離體生物檢材，我國現行法規對離體生物檢材（如：血液、臟器組織檢材、涂片、病理組織切片和組織蠟塊等）的所有權和保管期限沒有明確規定，常常引起死者親屬的爭議，使鑒定機構處于兩難境地。《醫療機構病歷管理規定》第2條規定：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。由此可見病理切片等屬于病歷資料的一部分，理應由醫院歸檔保管。說明患者對其病理組織、病理切片和組織塊不具所有權。也有學者認為，這些離體的生物材料是在病理學專業知識基礎上制備而成，是專業技術的產物，對患者而言毫無專業價值，只有在從事專業研究的時候才具有價值，由原制備單位保管更能體現其價值和實用性［6］。但是，這種觀點不容易被患者親屬接受，甚至認為這些離體生物檢材應歸屬患者本人和其親屬。對于保存期限更是眾說不一，沒有明確規定。由此出現有患者家屬經過10多年后向醫院或鑒定機構索要檢材，甚至引起新的糾紛。筆者認為：①尸檢提取的生物無論歸屬如何，在結案前應該保存在原鑒定機構，以備復檢或重新鑒定；組織切片和組織蠟塊包含尸檢及病理學專家的勞動和判斷，應歸屬原檢驗鑒定機構，委托單位或當事人有權依法借閱或查閱。②尸檢提取的臟器標本的保存期限以超過爭議期或者結案為限，爭議期限以報告發出之日1～3個月為準，保存期限一般為1～2 a，有特殊要求者可以延長保存期限，無特殊要求者原鑒定機構有權處理。③案件處理或審理結案后鑒定人員或病理學專家出于教學或研究目的可以使用這些檢材標本，但應注意保護患者及其親屬的隱私權。④照顧不同的風俗習慣，在保存期限內，患者親屬可以通過委托單位索回尸檢大體標本與尸體一并處理，鑒定機構應記錄在案。

4 醫療糾紛尸檢規范化操作的效果

本中心自2002年起逐步實施醫療糾紛尸檢的規范化操作以來，截止2012年6月開展醫療糾紛死亡原因鑒定391例，結果醫患雙方對死亡原因鑒定結論意見滿意者達376例（96.16%），要求其他機構進行復核鑒定11例（2.81%），不接受鑒定意見而投訴或上訪者4例（1.03%）。

5 討論

通過實施醫療糾紛尸檢規范化操作，尸檢結果滿意率高達96.17%，比實施以前顯著提高，實踐效果良好。筆者認為，規范化操作的意義在于：①尸檢規范化操作是司法鑒定規范化、標準化和認證、認可的要求，也是司法鑒定質量控制的保證；②只有按照相關行業標準科學、規范地實施尸檢，才能夠真正做到司法鑒定的科學、公正、公開和公平；③規范化操作的結果既保障了委托人、醫患雙方當事人的合法權益，有助于醫療糾紛的處理；又可以保障鑒定人和鑒定機構的合法權益，規避風險，避免爭議、減少投訴或上訪，體現構建和諧社會的法制理念。

［1］ 那翠蓮.我國醫療糾紛司法鑒定的現狀、問題及對策［J］.中國司法鑒定，2011，59（6）：94－96.

［2］ 徐國輝，秦豪杰，李凡，莫耀南.醫療糾紛因果關系鑒定92例分析［J］.河南科技大學學報（醫學版），2010，28（1）：70 －71.

［3］ 黃闖.醫療糾紛鑒定體制的思考［J］.中國司法鑒定，2012，61（2）：90－93.

［4］ 崔寧寧，周育夫.論醫療糾紛尸檢的告知問題［J］.中華全科醫學，2012，10（5）：746－747.

［5］ 何濤.醫療糾紛中有關尸體解剖案例分析和體會［J］.江蘇衛生事業管理，2011，22（2）：115－116.

［6］ 衛立群.醫療糾紛檔案管理現狀及改革措施［J］.現代醫院，2010，10（10）：153－154.

TQ460.6

B

1672－688X（2012）04－0298－03

2012－06－10

1.河南科技大學法醫學院，河南洛陽471003

2.河南寶豐縣公安局，河南寶豐467400

李凡（1964－），男，河南南陽人，博士，教授，從事法醫學教學、科研和司法鑒定工作。