主動(dòng)脈夾層破裂誤診猝死4例

官 玲，翟仙敦，閆 雷，潘新民，李 凡，莫耀南

主動(dòng)脈夾層破裂誤診猝死4例

Four Cases of Aortic Dissection Rupture Misdiagnosed as Sudden Death

官 玲，翟仙敦，閆 雷，潘新民，李 凡，莫耀南

主動(dòng)脈夾層；猝死；誤診；醫(yī)療糾紛

1 案例報(bào)告

案例1：魏某，女，41歲，因“頸部疼痛、活動(dòng)受限3 d加重1 d”就診。查體：頸部及雙肩部壓痛明顯，胸骨柄右側(cè)第3肋骨處壓痛。心電圖示竇性心動(dòng)過緩、非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲。心臟彩超示主動(dòng)脈瓣少量返流，二尖瓣少量返流。診斷：頸椎病、肋軟骨炎、心律失常竇性心動(dòng)過緩。治療后離院，次日晚疼痛難忍，第3天住院，當(dāng)天中午突然死亡。尸體解剖見：心包呈紫褐色，心包腔內(nèi)可見凝血塊及血性液426 g；主動(dòng)脈內(nèi)膜局部脂斑形成，距主動(dòng)脈瓣8.0 cm處升主動(dòng)脈內(nèi)膜可見一橫行長1.5 cm破裂口，距主動(dòng)脈瓣上1.5 cm處外膜有一橫行長1.0 cm破裂口，周圍內(nèi)膜片狀出血。毒物分析（－），余未見明顯異常。組織病理學(xué)檢查后診斷：主動(dòng)脈夾層Ⅱ型破裂，急性心包填塞。結(jié)論：魏某系因主動(dòng)脈夾層Ⅱ型破裂出血致急性心包填塞而死亡。

案例2：楊某，男，38歲，因腰部疼痛劇烈難以緩解，伴惡心嘔吐就診。B超示右腎結(jié)石，初步診斷為泌尿系結(jié)石，予以抗炎解痙治療。次日述腰部疼痛加重，無心慌、胸悶及嘔吐，止疼針劑無法緩解，仍按結(jié)石行抗炎治療。第3日上午突然出現(xiàn)大叫、上肢屈曲握拳、意識喪失，搶救無效死亡。尸體解剖見：左側(cè)胸腔有血性液體約1 600 m L，內(nèi)有血凝塊。心臟增大，重475 g，主動(dòng)脈從起始部到髂動(dòng)脈上10 cm處見動(dòng)脈內(nèi)膜呈袖套狀分離。主動(dòng)脈外膜在升主動(dòng)脈弓升段向外破裂，距起始部20 cm處，呈橫行裂口。毒物分析（－），其余未見異常。組織病理學(xué)檢查后診斷：主動(dòng)脈夾層Ⅱ型破裂，大量胸腔積血。結(jié)論：楊某系因患主動(dòng)脈夾層Ⅰ型急性破裂致急性大出血死亡。

案例3：楊某，59歲，因頭頸部疼痛、惡心嘔吐伴雙手麻木到醫(yī)院就診，查體：頸椎生理彎曲減小，壓頂試驗(yàn)（＋）。顱腦CT未見明顯異常。心電圖示Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩。以“頸椎病”收入院，次日轉(zhuǎn)院就診，MRI示：輕度腦硬化；左側(cè)小腦半球梗死；右側(cè)大腦腳梗死，以“腦梗死”收入院，對癥治療，第2天發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺，觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，經(jīng)搶救無效死亡。尸體解剖：胸腔內(nèi)有350 m L血性液體。心包腔內(nèi)有約700 m L血液及血凝塊。主動(dòng)脈夾層長29.0 cm，主動(dòng)脈根部外膜有一1.3 cm×0.3 cm破口，升主動(dòng)脈內(nèi)膜有三處破裂口。毒物分析（－），余未見異常。組織病理學(xué)檢查后診斷：主動(dòng)脈夾層Ⅰ型破裂，心包積血（700 m L）。結(jié)論：楊某系因患主動(dòng)脈夾層Ⅰ型破裂出血致急性心包填塞死亡。

案例4：張某，女，26歲，因咽喉疼痛到診所輸液。次日輸液后自覺身體發(fā)冷，當(dāng)日下午被發(fā)現(xiàn)無法喚醒，搶救無效死亡。尸體解剖：心包腔內(nèi)有500 mL血液及血凝塊。升主動(dòng)脈夾層形成，可見0.8 cm ×0.6 cm破裂口。毒物分析（－），余未見異常。組織病理學(xué)檢查后診斷：主動(dòng)脈夾層Ⅱ型破裂，心包積血（500 m L）。結(jié)論：張某系因主動(dòng)脈夾層Ⅱ型破裂出血致急性心包填塞死亡。

2 討論

主動(dòng)脈夾層破裂是指主動(dòng)脈中層撕裂，血液在主動(dòng)脈壁撕裂層中流動(dòng)形成套管狀主動(dòng)脈，壓力過高時(shí)，撕裂變薄處全層或部分裂開。主動(dòng)脈夾層破裂好發(fā)于胸主動(dòng)脈，其組織病理學(xué)改變與含彈力纖維的中膜的破壞或壞死有關(guān)，每年發(fā)生率0.005‰～0.030‰［1］。主動(dòng)脈夾層的病因主要有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性結(jié)締組織病、先天性心血管畸形、炎癥性疾病。盡管目前尚未接受主動(dòng)脈夾層為常見致死病變，但越來越多研究認(rèn)為主動(dòng)脈夾層起病急驟、病情兇險(xiǎn)、臨床表現(xiàn)各異，容易誤診［2］，因此務(wù)必引起臨床醫(yī)務(wù)工作者及法醫(yī)學(xué)者的注意。

主動(dòng)脈夾層誤診的首要原因［3－4］是該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為胸痛、休克、胃腸道癥狀、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肢體無脈或脈搏減弱、其他（如向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液）等，病情隱匿，需要與急性心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈竇破裂、急腹癥、腦和脊髓血管意外和腎病等相鑒別。這可能由于主動(dòng)脈分支廣泛，累及不同的部位出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。其次是認(rèn)識不足，對病史、體檢不詳細(xì)，輔助檢查不及時(shí)、不充分（如單純使用ECG檢查容易漏診）導(dǎo)致診斷延誤。

主動(dòng)脈夾層在法醫(yī)學(xué)鑒定中較多見，從案情看，本病急驟兇險(xiǎn)，從有癥狀到死亡，時(shí)間極短，從幾小時(shí)到幾天不等，且多以疼痛為首發(fā)癥狀就診。以上案例死者分別以頸部疼痛、腰部疼痛、咽喉疼痛就診，醫(yī)生往往對癥治療，貽誤病情。案例1及案例3中患者心電圖與疼痛的部位性質(zhì)不一致未引起醫(yī)生重視，以“頸椎病”治療；案例2中患者腰部疼痛，CT示泌尿系結(jié)石，其疼痛掩蓋了真正病情，使用止疼針劑未緩解，醫(yī)生未考慮主動(dòng)脈夾層的可能性，未做進(jìn)一步檢查；案例4發(fā)生在小診所，受其水平限制可能不具備診斷主動(dòng)脈夾層的能力。也說明主動(dòng)脈夾層由于其特殊性，誤診現(xiàn)象在基層和市級醫(yī)院均可能發(fā)生。

以上案例提示臨床上遇到表現(xiàn)為非典型的胸、肩、背、腰部等壓榨性疼痛而心電圖等檢查無相應(yīng)指征時(shí)應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層的可能，及時(shí)進(jìn)一步明確診斷。目前影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為主動(dòng)脈夾層的早期診斷提供了可能，X線、主動(dòng)脈造影、CT血管成像、磁共振血管成像以及經(jīng)胸、食管超聲檢查等［5］均可提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。此外，近年來興起的生化學(xué)診斷［6］和基因診斷［7］也可為診斷提供依據(jù)。在法醫(yī)學(xué)檢案中，對懷疑主動(dòng)脈夾層破裂致死的案例要注意案情的整個(gè)經(jīng)過，了解起因、治療過程、死亡時(shí)限等情況，解剖時(shí)有的放矢，同時(shí)排除中毒死的可能，為主動(dòng)脈夾層的臨床診斷提供基礎(chǔ)資料。

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［5］ 景昊.主動(dòng)脈夾層診斷與治療現(xiàn)狀［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（2）：110－113.

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［7］ 張金良，荊全民.主動(dòng)脈夾層病因?qū)W進(jìn)展［J］.中國心血管病研究，2009，7（2）：152－155.

DF795.4

B

1672－688X（2012）04－0282－03

河南科技大學(xué)研究生創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目（CXJJ－YJS－Z013）

2012－06－27

河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河南洛陽471003

官玲（1987－），女，山東棗莊人，在讀碩士，從事法醫(yī)病理及法醫(yī)臨床研究。

莫耀南，男，教授，E-mail：forensic＠m(xù)ail.haust.edu.cn