不斷推動醫療保險體系更加完善

■ 劉 俊

本輪醫改已滿三年，2009年發布的近期重點實施方案已經收官，這三年來暴露出來的問題，改革中遇到的困難以及帶給我們的思考，都是前所未有的。醫改在帶給我們更廣闊的舞臺和更寬廣的視野的同時，其中的艱辛也讓我們真實地感受到醫改任務之艱巨。一路走來可以發現，從1985年至1992年的 “一改先行”，到1994年至2005年的 “三改并舉”，再到2009年至今的 “四梁八柱”，醫藥衛生體制改革一直伴隨經濟體制改革的步伐曲折前行。時至今日可以看到，醫療保障制度已經毫無疑義地成為改革開放30多年來醫改工程中一道最為亮麗的色彩，是她點亮了醫改前行的道路。

站在醫療保障的角度，可以看到當前全國各地發展的并不均衡，甚至是幾個階段同時并存，遇到的問題也存在很大差異，但下一步的改革需要在一些基本層面進一步達成共識，下面僅以天津為例，就此探討三個問題。

堅定信心，堅持改革

在實現城鄉統籌、全市統籌和全民醫保之后，今年以來天津遇到了一些新情況，突出表現為醫療費用上漲幅度快，基金壓力增大；社會各界關注度增高，對醫保的很多政策和措施提出了疑問。同時也了解到部分兄弟省市也遭遇類似問題，甚至在發展的很多問題上有所反復。對待這些問題，經過反思認為，與過去單兵突進相比，當前醫保置身于醫改大的形勢之中，改革中的問題肯定超出既往。然而回顧 “十一五”醫療保障確立的地位和發揮的作用，足以證明走過的道路是正確的，發展的方向是符合歷史潮流的，也證明了對醫保的把握和的判斷。應當堅定信心，努力完成 “十二五”期間的改革任務。

第一，社會保險法確立了醫療保險的法律地位，實現了醫保從一般政策向基本法的突破。 《社會保險法》的頒布實施，結束了我國社保制度僅以不同效力的政策為支撐的歷史，為我國社保制度的改革進一步提供了基本法律依據，把國家關于建立健全社會保障體系的一系列重大決策和戰略部署轉化為長期、穩定的國家法律制度安排。

第二，掌握醫療保險發展的基本規律，實現從國企改制配套地位向獨立社會制度的突破；從職工向居民，從城鎮向農村的突破；從自身發展向三醫聯動、協調發展的突破。改革伊始，頂住壓力，在妥善解決下崗職工和關閉破產企業職工醫療保障的同時，跨越職業人群與非職業人群界限、城鎮戶籍與農村戶籍界限，把保障的范圍一步步擴大全市所有人口，實行城鄉居民一個制度、全市統籌、多檔參保、自主選擇、待遇掛鉤，將醫療保險這一公共品的公平性、可及性與公眾的自主選擇性、靈活性有機結合了起來。在社區醫療機構推行預付制結算辦法，緩解醫院資金墊付壓力，調整門診報銷政策，提高一級醫院的城鎮職工醫保門診報銷比例，限定城鄉居民醫保門診只在一級醫院報銷，貫徹了國務院提出的 “保基本、強基層、建機制”近期醫改三原則。

第三，醫療保險解決了我國經濟發展中的重大問題，拉動經濟增長，化解百姓疾病費用風險，分享發展成果，促進社會公平。一是醫療保險的建立減輕了企業負擔，避免企業醫療費用負擔畸輕畸重，為企業創造了公平競爭的條件；二是對醫療服務的購買，直接刺激了醫療和藥品產業的發展；三是穩定居民的支出預期，促進了消費增長；四是促進人力資本投資。醫療保險是實現小康社會的重要內容，其本身普惠性的制度安排和再分配功能，保障了經濟社會發展成果全民共享。多年來，我國一直綜合運用政策工具，著力減輕多病、重病和年老的參保患者個人負擔，成功把25萬困難企業退休人員和破產企業退休人員和社會辦理退休人員納入保障體系，又進一步采取困難企業退休人員享受醫療保險待遇與單位繳費脫鉤的方式，使所有退休人員享受基本醫療保險。

慎重把握，沉著應對

當前，天津市醫療保險面臨的突出問題是制度內外因素合力對運行秩序的沖擊，造成醫療費用過快增長。作為直轄市，城鄉統籌、省級統籌、全民覆蓋的醫療保障體系的建立，意味著天津將籌資機制中的大數法則應用到了極致。也就是說，實際覆蓋的人群已經最廣，設定的待遇項目已經比較完整，規定的待遇標準提高空間已經非常有限，當期籌資的標準已經無可增加。如此，可以肯定判斷，當前天津遇到的問題更多的顯現在醫療保險管理領域，規范醫療保險管理已經成為影響制度可持續發展的關鍵問題。分析下來，突出表現在以下五個方面：

一是社會的保險意識還不夠強，泛福利化傾向普遍存在。醫保制度屬于保險性質的制度，與福利性質的公費、勞保醫療制度有著本質的區別。保險制度要求權利義務對等、風險共擔，必須按照 “廣覆蓋，保基本，多層次，可持續”的要求，從市情出發，根據經濟社會發展水平合理確定醫保待遇水平。但是隨著經濟社會的不斷發展，群眾對醫療保障的需求愈來愈高，甚至希望醫療保險回歸福利性質，取消醫保門檻，門診和住院同比例報銷，泛福利化的社會心理已經誤讀了現代醫療保險制度。

二是醫療保險需要協調多方面利益關系，矛盾集中交匯。在全民醫保的大背景下，參保人員已經成為最大的醫療消費群體，醫保基金已經成為醫藥衛生最主要的補償渠道。除了參保患者的日益福利化的需求之外，在新醫改當中，醫療保險毫不意外的成為其他各方關注的焦點，類似醫院發展的資金壓力，藥品供應商被占壓貨款后的回款壓力，藥品生產企業發展的壓力，諸如此類與醫保之間的矛盾正在被逐步強化。

三是不良就醫習慣積成，過度消費現象嚴重。隨著制度體系的不斷健全，群眾看病報銷越來越方便。與此同時，群眾就醫的需求被進一步釋放，加上醫藥行業一些多年積弊，部分臨床醫師誘導，造成過度醫療消費的現象嚴重。在百姓，傳統就醫習慣是“能吃藥不打針、能打針不輸液”，現在是 “能輸液不打針、能打針不吃藥、不吃藥就吃虧”。

四是違規騙保時有發生，監督管理難度大。從天津市醫療保險的服務和管理情況看，目前還存在一些不合理、不規范、不和諧的現象，欺詐、騙保情況時有發生。患者在享受越來越方便的醫保服務的同時，違規成本降低，欺詐、騙保等違規行為也有機可乘，加上管理人員數量極少，力量薄弱，使監督管理的難度非常大，維護醫保穩定運行的任務艱巨。

五是經辦力量不足，醫保信息化建設亟待提升。2011年啟動城鄉居民醫保制度后，參保人群從600多萬人猛增到960多萬人，而管理服務隊伍仍維持在醫保啟動初期的204人，人均服務4.7萬人。天津市經辦人手少，工作量大，長期處于超負荷工作狀態。

上述矛盾和問題的出現，一方面是長期積累形成的，冰凍三尺非一日之寒，要想化解這些困難，也不是一朝一夕之功；另一方面，醫保已經在籌資方面走過了艱難時期，實現了大數法則，但在支付方面則剛剛觸及問題的實質，改革真正觸底，進入核心領域矛盾的產生是必然的。上述這些問題既是困擾醫保改革的障礙，也是影響醫改前進的阻力，不解決不但影響醫保改革，更會耽誤醫改進程。而每一類矛盾的背后可能都隱藏著某一類體制的影響，在醫改的背景下，每走一步都會牽扯到很多方面，需要協調推進，不僅要考慮所采取措施在醫療保障層面的作用和效果，更需要放到醫改層面去衡量其影響范圍和力度，行百里者半九十，對待每一個問題，都需要舉輕若重，謹慎把握，這對政策體系建設和管理體系的完善提出了更高的要求，駕馭難度非比從前。

創新思維，不斷前進

從宏觀來看，如果說在醫療保險制度建立初期，面臨的最大困難是經濟領域帶來的壓力，那現在面臨的困難是社會領域帶來的沖擊。雖然兩類矛盾的性質不同，但兩者間有著必然的聯系，30年的經濟體制改革在給經濟社會帶來巨大變化的同時，也毫無意外的把改革進程中積累的各種矛盾反映到了社會管理層面。站在社會管理的視角我們發現，“醫、食、住、行、學”這些社會基礎領域出現的問題已經成為影響社會和諧及長遠發展的基本因素。

微觀來講，當前醫療保險改革之難，難在責任意識和風險分擔。可以說，醫療保險沒有自己專門的利益。醫療保險第三方的地位和角色本性就要求一種風險分擔的責任意識和眾人拾柴火焰高的社會倫理，從這個意義上說，醫療費用的過快增長完全背離了人民群眾的根本利益。應該說公費勞保醫療制度名存實亡的根本原因在于兩個，一是籌資機制斷裂，制度成了無米之炊；二是付費機制始終未見成熟。接替公費勞保醫療以來，醫療保險制度解決的最大問題就是籌資機制，在城鎮職工實現了國家、企業和個人三家抬，在城鄉居民實現了國家補貼和個人繳費相結合。但是在控制醫療費用不合理增長和準確評價基金購買醫療服務的質量方面，探索剛剛起步。在調控醫療費用的問題上，不反對任何一方的發展，但不愿意看到以犧牲他方發展換取自己發展的思維方式和做法。不改變發展方式和運行機制，一味強調政府投入和醫保買單，任何改革的措施都無異于負薪救火。

隨著全民醫保的實現，醫療保險已經發展為一項獨立的社會事業，醫保當前面對問題的癥結在于市場經濟體制屬性的醫保制度與計劃經濟體制屬性的多領域之間的沖突。要解決這些問題，不能沿襲傳統的單一行政手段去管理社會，更不能回到用政治統治社會的時代，必須用社會管理的理念和辦法去解決，去推進社會管理體制變革。一是必須加大宣傳力度，爭取社會理解和支持。失去了與社會的溝通，醫保就會成為特定人群內部的游戲，如果不加大宣傳，沒有人對醫保發展歷程的艱辛感興趣，對過去的回憶和贊嘆就會成為孤芳自賞，也沒有人愿意了解目前面臨的困惑，對于前途的擔憂和期待就只是一廂情愿。二是要在諸如控制醫療費用增長的關鍵問題上與醫改相關方達成思想層面的共識。如果說籌資機制解決的是各方出錢問題上共識，那付費方式必須解決各方在花錢上的共識。否則人們對醫保只有赤裸的利益欲望和攫取非常利益的沖動，雖然醫保是社會倫理的完美體現，但卻會淪為被爭食的對象而又被推卸責任的替罪羊。三是必須建立醫療費用與醫保基金相協調的增長機制。醫保基金是醫療費用的主要來源，醫保基金支出的增長反映醫療衛生行業的發展規模和速度。從長遠看，醫療費用的過快增長勢必拖垮醫保基金，沖減政府千方百計增加群眾收入的努力，降低百姓的收入預期。有必要建立醫療費用總量與醫保基金總量相協調的增長機制，遏制醫療費用快速增長的勢頭。四是盡快建立社會監管的體制。全民醫保必然要打破城鄉限制、地域限制、職業限制、身份限制，用市場手段取代計劃管理，各部門的監督管理責任也必然轉移到人力社保部門一家，必須建立各區縣和各部門對醫保監管責任分擔機制，實現基金的可控支付。五是必須提高違規成本，加大監管力度。一方面要將社會保險法對違規行為處罰的規定執行到底，提高違規成本；另一方面要加大信息化建設力度，節約執法成本，提高執法的靈敏度和效率。六是必須著手研究醫保管理體制和機制的轉變。