低位切開高位掛線引流治療高位復雜性肛瘺34例

鄒秀靜

(河北省撫寧縣中醫醫院肛腸外科，河北 撫寧 066300)

低位切開高位掛線引流治療高位復雜性肛瘺34例

鄒秀靜

(河北省撫寧縣中醫醫院肛腸外科，河北 撫寧 066300)

直腸瘺;治療;掛線法;引流術

肛瘺是一種臨床常見病、多發病。高位復雜性肛瘺，由于病變位置高、管道多且彎曲復雜，常有支瘺管、深部死腔，并發癥多，臨床治療比較棘手，是當今肛腸科疑難病之一［1］。2008－03—2010－07，筆者應用低位切開高位掛線引流治療高位復雜性肛瘺34例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照《中醫外科學》中關于肛瘺的診斷依據［2］，均診斷為高位復雜性肛瘺，術前根據癥狀、體征和B超等判斷肛瘺走向及所在間隙。所有患者均無心血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病，排除結核感染肛瘺、克羅恩病并發肛瘺、癌性肛瘺及肛周濕疹。

1.2 一般資料 本組34例，男19例，女15例;年齡28～67歲，平均(35.3±1.7)歲;馬蹄型肛瘺 17例(前位馬蹄型肛瘺8例，后位馬蹄型肛瘺7例，前后位馬蹄型肛瘺2例);合并痔14例，肛乳頭肥大10例，肛裂5例;病程4個月～6年，平均(2.6±0.4)年;既往手術治療史:1次18例，2次7例，3次以上3例。

1.3 手術方法 采用骶管麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。直腸指診結合探針探查、尋找內口及支瘺管情況，分清主瘺管、支瘺管，查清內口、主瘺管及支瘺管的走向和位置關系。對于既往有手術史的患者，可在碘酒造影及B超輔助下，或術中采用亞甲藍注射做瘺管標志，直接標定殘留死腔及外口、內口的位置。于前正中或后正中主瘺管近肛緣處作一長約1.0 cm外口切開瘺管，探針由此緩慢進入，通過手指在肛內引導，從內口穿出;對于內口不明顯的患者，探針從主瘺管最高位盲端穿出，探針引出肛門外。外口與直腸環之間的高位瘺管用橡皮筋掛線，將支瘺管的結締組織外口予以切除，并適量切除支瘺管與主瘺管引流切口相接處的管壁組織，視間隙大小置入單股或雙股橡皮筋，修剪內口邊緣組織，使支瘺管與引流切口作對口引流，以利于引流。最后仔細檢查與主瘺管相連的支瘺管或死腔，用刮匙搔刮支瘺管的管腔并清除支瘺管內的壞死組織，破壞原瘺管壁形態，并置橡皮筋作對口引流，外口以外的其余瘺管不論主瘺管或支瘺管，均予以充分搔刮、沖洗后曠置，不予切開等其他特殊處理。手術后堅持每日換藥、溫鹽水坐浴，配合生肌活血化瘀中藥熏洗，以保持局部清潔，并常規應用抗生素3～5 d。

1.4 術后肛門功能評價指標 術后采用Wexner肛門失禁評分［3］來評價肛門括約肌功能，采用視覺模擬評分法(VAS)［4］評價疼痛程度，0分為無痛，10分為最痛。

2 結果

2.1 一般情況 本組34例，術中均未出現麻醉意外、出血、切口感染等并發癥，未見肛門鎖孔樣畸形，術后肛門外觀及功能恢復滿意。一次治愈28例，二次治愈6例，治愈率100%。

2.2 VAS評分 本組34例，術后掛線過程中患者創面疼痛 VAS評分3～6分，平均(4.3±0.7)分。

2.3 創面愈合時間 本組34例，創面愈合時間24～35 d，平均(28.2 ±1.1)d。

2.4 Wexner肛門失禁評分 本組34例均獲隨訪，隨訪時間1.5～4年，末次隨訪時患者 Wexner評分(4.53±0.36)分。

3 討論

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的感染性管道疾病，發病率占我國肛門直腸疾病的1.67% ～3.60%［5］。高位復雜性肛瘺由于瘺道穿過肛管外括約肌深部，且有支瘺管存在，內口難以探查，治療難度大，故又稱為難治性肛瘺［4］。手術是治療肛瘺的主要方法［1，6］，根據患者的不同情況而采用不同的手術方法是治療成功的關鍵。常用切開掛線術、切開搔刮術及瘺道切除術。肛瘺切除一期縫合［7］的方法可縮短愈合時間，但容易導致局部感染，加上引流不暢，常造成創口不能一期愈合，反而延長時間，故現在此法外科臨床基本不采用。當今肛腸外科發展的方向是微創、損傷小、不影響肛門的功能。雖然目前手術方法多樣，包括采用掛線、曠置、內口修補、生物材料封堵、皮瓣移植及切開掛線引流等［8－11］，但基本原則是去除病灶，引流通暢，盡可能減少肛管括約肌損傷，保護肛門功能［12］。手術時若想一次治愈高位復雜性肛瘺，就必須切斷肛門括約肌，但此種治療方法會導致肛門失禁;若保留肛門括約肌功能而未能充分切開，術后復發率高。如果治療方法選擇不當，不僅可以引起肛門失禁、畸形，甚至會造成肛瘺久治不愈。因此，如何選擇一種微創、損傷小、不影響肛門功能的治療方法，既保留肛門括約肌功能，又最大限度降低手術復發率，提高患者生活質量，是困擾肛腸外科醫師的難題之一［13］。

通過以上臨床治療效果來看，筆者認為采用低位切開高位掛線引流治療高位復雜性肛瘺，治療效果優良，復發率低，是臨床治療高位復雜性肛瘺的有效治療方法。與傳統掛線療法比較，低位切開高位掛線引流具有以下優點:①手術操作簡便，手術創傷少。掛線部分以外的瘺管不予切開，大大簡化了手術操作步驟，縮短了手術時間，手術創面少，避免了肛周過多組織的損傷。②支瘺管清刮，徹底清創壞死組織，保持支瘺管內肉芽組織新鮮，分段開窗，對口引流，達到了充分引流的目的和作用，加速支瘺管創面愈合。③對括約肌損傷輕，最大限度地保持了肛門括約肌的解剖學完整性，最大程度地保留了肛門功能。④大大縮短了患者住院治療時間，術后肛門無變形，愈合后瘢痕小，復發率低，效果滿意。

為達到最佳治療效果，手術過程中仍需要注意以下幾點:①準確找到并正確處理內口是手術成功的關鍵［14］。首先要找到內口，如術中難以發現內口，可通過分離肛門上皮與內括約肌間或內外括約肌間，暴露原發膿腫通向內口的瘺管，而尋找內口的部位。②保持管腔引流通暢。在近肛緣處的前正中或后正中處切開作外口時，要確保術后引流通暢，如術后引流不暢，易致創口愈合遲緩、肛瘺復發［15］。②掛線橡皮筋不宜過緊，應嚴格掌握緊線時機，待術后換藥時分次緊線［16］，使肛門括約肌損傷及瘢痕寬度最小化，以免肌組織切割太快回縮引起肛門失禁。③瘺管內的壞死組織要清創干凈，保持瘺管內的肉芽組織新鮮。

應用低位切開高位掛線引流的優點是對組織的損傷較小，簡化了手術操作，手術后患者由于創面較小，痛苦較輕，恢復快，痊愈時間短，愈后瘢痕少，肛門局部外形保持較好，且盡可能地保持了肛門括約肌機制解剖學完整性，最大程度地維持了肛門節制功能，是治療高位復雜性肛瘺的有效方法，值得臨床推廣應用。

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R657.1;R657.160.5

A

1002－2619(2012)11－1749－02

鄒秀靜(1973—)，女，主治醫師。從事肛腸科疾病的臨床研究工作。

2012－05－04)