流行性出血熱一例誤診分析

王 萍

(海南省人民醫(yī)院保健中心三區(qū)，海南 海口 570311)

流行性出血熱(Epidemic hemorrhagic fever，EHF)是由漢坦病毒引起以鼠類(lèi)為傳染源的自然疫源性急性病毒性傳播疾病，亦稱腎綜合征出血熱。臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、急性腎功能衰竭等為特征[1]。由于EHF是泛嗜性感染，導(dǎo)致全身多臟器損害，發(fā)病特點(diǎn)缺乏特異性，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，病情多變，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，據(jù)各地報(bào)道，EHF誤診率比較高。就我院2011年發(fā)現(xiàn)1例EHF，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，69歲，干部，因“發(fā)熱2 d”于2011年6月15日入住我院。2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，伴咽干、乏力、咳嗽，無(wú)痰，給予莫西沙星、泰諾等治療，癥狀改善不明顯，為進(jìn)一步診治收入我科。既往有高血壓病、2型糖尿病病史。入院查體：體溫(T)37.5℃，脈搏(P)93次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，咽充血，右側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心腹、神經(jīng)系統(tǒng)體征無(wú)異常。入院查胸部CT示左肺下葉后基底段支氣管擴(kuò)張伴少許感染性病變。血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)2.2×109/L，血小板(PLT)59×109/L，人中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)1.8×109/L。初步診斷“支氣管擴(kuò)張并感染”，給予頭孢曲松鈉、美洛培南等抗感染治療，發(fā)熱明顯改善，但血小板進(jìn)行性下降，最低達(dá)16×109/L，伴有白蛋白下降及頑固性低鈉血癥。6月19日出現(xiàn)少尿(每天尿量200～300 ml)、全身浮腫、腹脹，體重急劇增加12 kg，胸腔彩超提示左側(cè)胸腔積液，血?dú)夥治鎏崾敬幔蛩氐⒓◆M(jìn)行性增高，給予限水、胸腔穿刺抽液、補(bǔ)堿，利尿治療。6月24日起出現(xiàn)排尿增多，每日尿量在4 000～5 000 ml，體重恢復(fù)正常，浮腫消退，PLT升至8.0～10.2×109/L，但尿素氮及肌酐仍持續(xù)上升(分別高達(dá)30.7 mmol/L、350 μmol/L)。7月1日復(fù)查尿素氮及肌酐分別下降到27.6 mmol/L及329 μmol/L。7月4日到中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院，入院后查流行性出血熱陽(yáng)性，滴度1:100(7月8日及14日重復(fù)兩次)。臨床確診為“流行性出血熱”，給予口服莫西沙星抗感染、防治并發(fā)癥等治療，患者腎功能、白蛋白、電解質(zhì)恢復(fù)正常。于2011年8月4日再次轉(zhuǎn)入我院治療。

2 討論

流行性出血熱是嚴(yán)重危害人類(lèi)身體健康的急性病毒性傳染病，病死率一般為5%～10%。主要以全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損傷為主要病理變化，典型病程分為五期：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)血小板明顯減少，血肌酐、尿素氮增高等[1]。本病例中出現(xiàn)發(fā)熱、血小板計(jì)數(shù)下降、少尿、多尿等，但未出現(xiàn)低血壓休克及出血，本病例導(dǎo)致誤診原因考慮：(1)由于目前流行性出血熱疫苗注射及生活條件改善，流行性出血熱明顯減少，呈散在發(fā)生，大部分醫(yī)務(wù)工作者放松了警惕，對(duì)本病缺乏知識(shí)，再加上癥狀不典型病例易誤診。(2)思維較局限，流行特點(diǎn)發(fā)生改變認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，認(rèn)為本病發(fā)病季節(jié)多在冬春季，多見(jiàn)于青壯年、農(nóng)民或從事野外勞作、周?chē)h(huán)境有鼠類(lèi)頻繁活動(dòng)者，但此病四季均可發(fā)病，人群普遍易感，城市與農(nóng)村發(fā)病無(wú)明顯區(qū)別，不一定有鼠類(lèi)接觸史，無(wú)鼠類(lèi)接觸者感染流行性出血熱的主要途徑是帶病毒鼠類(lèi)排泄物以氣溶膠形式通過(guò)呼吸道吸入而發(fā)病或攝入被鼠類(lèi)排泄物污染的食物或水，病毒通過(guò)破損的口腔黏膜進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)病[1]。故對(duì)于干部，無(wú)鼠類(lèi)接觸者也不可輕易排除。(3)對(duì)臨床表現(xiàn)缺乏全面分析，只注重某一突出癥狀，先入為主，患者入院以發(fā)熱、咽干、全身乏力為首診入院，疾病早期臨床癥狀及體征不典型，出現(xiàn)越期現(xiàn)象，如無(wú)低血壓休克、出血等，缺乏典型癥狀易誤診。(4)忽視特異性表現(xiàn)，體檢不全面，多數(shù)流行性出血熱一般發(fā)熱3～7 d，熱退后癥狀反而加重[2]，即忽視了熱退病重等特征性表現(xiàn)。

總之，對(duì)于早期發(fā)熱、血小板計(jì)數(shù)下降、體溫下降后臨床癥狀反而加重者，應(yīng)高度警惕，詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)檢查，全面分析，并行特異性血清學(xué)檢查以爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

[1]陳灝珠,林 果.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:439-439.

[2]王 文,趙汝欽.感染性疾病誤診流行性出血熱132例分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2009,9(2):358,289.