開放性咽喉外傷的救治體會

陳特銳 崔江 何甫成 沈康 伍玉軍

開放性咽喉外傷多由銳器傷(如吻頸)或巨大破壞力(如槍傷、炸傷等)引起［1］。咽喉位于頸前部，下接氣管，后鄰食管，側方為頸部大血管和神經，是維持呼吸和生命的關鍵解剖部位，加上其周圍缺乏相應的保護。因此開放性咽喉外傷一旦發生，常傷勢危急，如診治不及時可危及患者生命或留下后遺癥［2］。我科2003年8月至2010年9月收治開放性咽喉外傷患者12例，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男11例，女1例;年齡20～49歲，平均年齡33.1歲。外傷種類:切割傷6例，刺傷3例，吻頸2例，車禍1例;外傷部位:舌骨上方4例，甲狀舌骨膜3例，甲狀軟骨3例，環狀軟骨1例，喉多部位傷1例;損傷多數位于聲門上，其中有6例傷及甲狀舌骨膜、甲狀軟骨上部和會厭根部進入咽腔。受傷至手術時間:＜6 h者9例，6～24 h者3例。

1.2 治療方法 在急救處理過程中，首先保持呼吸道通暢;6例病情較輕者未行氣管切開，但仍需嚴密觀察呼吸情況，做好氣管切開準備，6例病情較重者行低位氣管切開，其中有2例緊急情況下經喉傷口置入帶氣囊的氣管導管以保持患者呼吸道通暢;12例患者均未伴有頸部大血管損傷，且均在傷后24 h予以清創整復后一期縫合;清創整復過程中應仔細檢查咽部、喉腔黏膜損傷情況及范圍，喉軟骨支架有無缺損，術中盡可能保留并復位受損的軟骨、軟骨膜及軟組織，逐層縫合，縫合時要注意會厭根部黏膜損傷者需反向縫扎使線頭留在咽腔一側，以便愈合后縫線自行脫落，而且縫線要扎緊扎實以防止唾液滲漏影響傷口愈合;術中常規放置鼻飼管，其中有1例患者系被人刺傷，傷口并不寬敞，但有咽腔貫通，會厭黏膜有損傷，術中、術后均疏忽未放置鼻飼管，于術后第3天出現唾液自傷口滲漏而需二期行喉部擴創整復術，所幸最終病情仍能恢復;術后嚴格呼吸道管理，加強抗生素治療，注射破傷風抗毒素，短期應用糖皮質激素，保持口腔清潔以及加強營養等對癥支持綜合治療。

2 結果

12例開放性咽喉外傷中，6例傷情輕者經普通外科常規處理后病情痊愈;6例傷情重者均在全麻下行低位氣管切開加喉整復術，全部病例術后均拔管成功，無并發喉狹窄。術后發音通氣功能恢復正常者11例(91.7%)，1例并發聲帶麻痹，經發音功能鍛煉后有所好轉(8.3%)，1例因未放置鼻飼管，術后吞咽動作過多出現唾液滲漏而需二期行喉整復術;無1例死亡。

3 討論

開放性咽喉外傷的救治體會是:及時止血，盡早保持呼吸道通暢，盡快恢復喉和氣管的通氣功能，盡量避免并發癥的發生。

3.1 出血處理 因咽喉鄰近頸部大血管，開放性咽喉外傷患者常以大出血就診，如處理不當，除可發生生命危險外，還可引起動脈性血腫、假性動脈瘤或動靜脈瘺等并發癥，因此合理及時的止血就顯得尤為重要:(1)用紗塊直接壓迫或填塞傷口是臨時控制出血的最佳方法，但應避免環形繃帶加壓包扎，以免腦部血液供應，如喉氣管軟骨損傷，為避免窒息常應先行氣管切開術。(2)在補充血容量的基礎上，行頸部探查止血。對小的動靜脈出血，可鉗夾、結扎止血，對頸靜脈破裂者，應及時壓迫封閉靜脈裂口以防形成氣栓，再行血管結扎;頸總動脈、頸內外動脈受傷時，就醫機會不大，如有機會，應立即用手指壓迫大血管處止血，同時大量輸血輸液，贏得時間行血管修補、結扎止血［1］。本組12例患者均未見頸部大動脈及大靜脈破裂者。

3.2 呼吸通道處理 咽喉部軟骨、軟組織均較為復雜，開放性損傷時易導致吸入性呼吸困難，甚至窒息，故建立安全、有效的呼吸通道(包括氣管切開、環甲膜切開、氣管插管等)是搶救成功的關鍵。

3.3 咽喉部、頸部傷口處理 開放性咽喉外傷患者傷口的處理應盡量保留咽喉的吞咽、呼吸及發聲等生理功能為首要目的:(1)盡可能多的保留軟組織，對大面積組織缺損者，盡量以一期轉移皮瓣來修復創面。(2)污染傷口應嚴格清創消毒，污染嚴重或咽部貫通傷者需置引流物，必要時負壓引流。(3)撕裂的黏膜應盡量保留，對位縫合。(4)骨折的軟骨盡量復位，將軟骨膜對位縫合，盡量重建喉的骨性支架。(5)根據喉內損傷情況，應考慮到術后并發喉狹窄的問題，必要時放置喉擴張管［3］，本組12例患者均為放置擴張管。(6)對于有咽部貫通傷尤其傷及會厭根部患者，應仔細對位縫合，且反向縫扎使線頭留在咽腔一側，以利于愈合后線頭自行脫落，還應常規放置鼻飼管以利于減少術后患者的吞咽動作及唾液滲漏的機會而影響傷口愈合。

3.4 術后處理 包括常規注射破傷風抗毒素、抗炎、止血、維持呼吸道通暢、鼻飼、加強營養等綜合支持治療，并注意避免肺部感染。

隨著科學技術的發展和醫務工作者的經驗積累，開放性咽喉外傷的救治已取得進步，但喉外傷的損傷控制性手術，外傷后并發喉狹窄和聲帶麻痹等后遺癥及其治療等仍值得進一步研究和探討。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳主編.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2008.1153-1154.

2 程友，王秋萍，李澤卿，等.開放性喉外傷的綜合救治探討.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14:285-286.

3 王正敏，陸書昌主編.現代耳鼻咽喉科學.第1版.北京:人民軍醫出版社，2001.901-905.